改良技術在腹腔鏡腎部分切除中的應用及患者選擇

黃 濤，肖海兵，胡學春，劉義迅，許 言，沈 洲，肖 峻

腎癌發病率逐年上升，腹腔鏡下腎部分切除(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)和開放腎部分切除具有相同控瘤及腎功能保護效果。LPN在腫瘤切除及創面縫合過程中需阻斷腎動脈，動脈阻斷時間(又稱為熱缺血時間，warm ischemia time，WIT)長短及腎單位丟失數量和患腎功能損失正相關。動脈阻斷早期松開(early unclamping，EU)及創面單層縫合(single layer suturing，SLS)技術試圖通過縮短WIT和減少腎單位丟失提高患腎功能保護。“三連勝”及“五連勝”用于評估LPN手術質量，“三連勝”包括無手術并發癥、切緣陰性、WIT<25 min。“五連勝”增加了術后腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)降低<10%，CKD分期不提高。該研究收集常規動脈阻斷縫合(routine clamping and suturing，RCS)及EU聯合SLS技術患者資料，比較兩種方法“三連勝”及“五連勝”成功率的差異，探討改良技術在LPN中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集自2017年1月―2019年12月因腎臟占位性病變在安徽省立醫院行LPN的患者。排除標準包括：① 腫瘤期別大于T1期；② 孤立腎腫瘤；③ 單側多發(

n

≥2)腎腫瘤患者。由固定手術團隊完成手術?；颊甙? ∶1分為改良組和常規組。

1.2 治療方法

1.2.1

腫瘤切除及創面深層縫合 游離腎臟及腎蒂血管，夾閉腎動脈主干。距瘤體邊緣1 cm切開正常腎實質，采用鈍銳性結合的方法由淺入深逐漸切除瘤體及周圍厚約1～5 mm正常腎實質。采用2-0免打結可吸收縫線(Stratafix，Ethicon)縫合創面深層，關閉動、靜脈殘端和破損集合系統。

1.2.2

改良組(EU-SLS技術) 深層縫合完畢后松開動脈阻斷，不連續全層縫合創面淺層，僅以3-0免打結可吸收縫線(Stratafix，Ethicon)8字縫合淺層出血點，并以生物蛋白膠涂抹創面。

1.2.3

常規組(RCS技術) 深層縫合完畢后不松開動脈阻斷，2-0免打結可吸收縫線(Stratafix，Ethicon)連續全層縫合創面淺層，縫合完畢后松開動脈阻斷。

1.3 資料收集

術前資料包括：患者年齡、性別、體質量指數(body mass index，BMI)、估算eGFR、慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)分期及腫瘤大小、位置、RENAL評分等；手術資料包括：手術時間(operation time，OT)、WIT、術中出血量(estimated blood loss，EBL)；圍手術期資料包括：并發癥發生情況、切除腫瘤病理、切緣及術后住院時間；隨訪資料包括腫瘤復發轉移情況及術后6月eGFR等。

1.4 統計學處理

采用SPSS v24.0軟件處理數據，先進行單樣本K-S擬合優度檢驗明確變量是否為正態分布，再利用獨立樣本

t

檢驗，曼-惠特尼

U

檢驗、χ檢驗在改良組和常規組之間尋找存在顯著性差異的變量。利用逐步向前Logistic判別回歸從術前變量中尋找影響兩組“三連勝”及“五連勝”達成的獨立危險因素。通過診斷試驗，繪制受試者工作特征曲線(ROC)并測量曲線下面積(AUC)，評估術前資料對LPN效果的影響能力。

P

<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

最終納入80例患者，40例采用改良技術，40例采用常規方法完成手術。術前資料組間比較差異無統計學意義(表1)。

表1 80例患者術前資料比較

改良組WIT顯著小于常規組，OT、EBL及術后住院時間組間差異無統計學意義。改良組患者4例輸血、2例假性動脈瘤、1例尿漏發生；常規組3例輸血、3例假性動脈瘤、2例尿漏發生，并發癥發生率差異無統計學意義(表2)。

術后隨訪12～45個月，病理、手術切緣、復發轉移情況等情況見表2。改良組“三連勝”達成率和常規組差異無統計學意義，“五連勝”達成率顯著高于常規組。改良組內未發現導致“五連勝”失敗的獨立危險因素。常規組內年齡過大、腫瘤直徑過大及術前eGFR過低是導致“五連勝”失敗的獨立危險因素，風險比(

OR

)分別為2.11、3.02及0.57(圖1，表3)。ROC曲線提示腫瘤直徑、術前eGFR及年齡的AUC分別為0.723(0.654～0.791)、0.846(0.794～0.898)及0.801(0.740～0.862)。腫瘤直徑>35 mm、年齡>64歲及術前eGFR<73 ml/(min·1.73 m)為導致“五連勝”失敗的臨界值(圖2)。

表2 80例患者手術及隨訪資料比較

表3 Logistic回歸分析結果

圖1 術前資料經多因素分析得出的OR值及95%CI

圖2 腫瘤直徑、術前eGFR及年齡預測常規組“五連勝”失敗的ROC曲線圖

3 討論

如何同時達到完整切除腫瘤，無嚴重并發癥發生及減少患腎功能損失一直是LPN的熱點問題。傳統的“三連勝”標準僅通過WIT長短來評估患腎功能的丟失。除WIT外，切除腫瘤及縫合創面導致的健康腎單位丟失同樣影響患腎功能。因此，新的“五連勝”標準被提出，通過測量手術前后eGFR及CKD等級的差異對腎功能的丟失做出更準確評估。

為了更大保護患腎功能，改良技術不斷出現。在減少WIT方面有EU、動脈分支阻斷及無阻斷技術。動脈分支阻斷和無阻斷技術統稱零缺血技術，優點在于可以避免WIT及全腎缺血。但動脈無阻斷時術中出血明顯，增加了手術的危險性和并發癥發生率；動脈分支阻斷需要游離動脈二級甚至三級分支，在延長手術時間的同時造成血管不可逆損傷，且并未證實這兩種方法對遠期腎功能保護存在確切益處。EU技術在連續縫合深部創面后即松開動脈阻斷，在直視下縫合第二層創面的血管殘端并關閉切口。優點在于：① 有效縮短WIT；② 不影響切除過程的視野；③ 操作簡單，存在可重復性。Zhang et al比較32例RCS技術和29例EU技術下LPN患者資料，發現EU可以顯著降低WIT，但未增加并發癥發生率。盡管EU組腫瘤體積顯著大于RCS組，但患腎eGFR降低程度組間差異無統計學意義，認為EU技術是安全有效的。

在減少腎單位丟失方面，研究已證實腎臟創面縫合方法對患腎功能保護的影響較大，縫合深度過大將損傷較粗的腎動脈分支，嚴重影響腎功能。改良的縫合技術主要包括SLS及免縫合技術。SLS是指切除腫瘤完畢后僅僅關閉集合系統并縫合創面中心基底部，對于皮質僅給予電凝止血而并不進行縫合，既可以縮短縫合時間，又可以減少腎單位損失數量。

任何改良技術都必須在保證手術安全和控瘤效果的同時對患腎功能帶來更大保護。無論EU還是SLS技術，都對傳統手術原則進行了較大改動。EU技術在創面還沒完全閉合的情況下就開放動脈血供，有增加術中出血量甚至導致大出血的風險；SLS技術雖然可以減少健康腎實質的縫合，也存在術后淺層創面再次出血，甚至漏尿的風險。而且這些改良技術是否能確實保護患腎功能，仍然存在疑問。

本研究針對上述疑問開展，通過單因素分析，發現改良技術并未增加術后“三連勝”的成功率，但可以增加“五連勝”的成功率。說明改良技術在保護患腎功能方面存在明確價值。而且改良技術并沒有顯著增加手術并發癥的發生風險，在控瘤方面也和常規技術無顯著差異，具有良好安全性。

通過多因素回歸分析，我們從術前指標中篩選出導致常規技術下“五連勝”失敗的獨立危險因素，即腫瘤直徑、術前eGFR和年齡。隨著腫瘤直徑的增加，術中切除的健康腎實質數量和縫合的范圍都將增加，而術前eGFR的降低和年齡的增加都將降低腎臟對缺血缺氧的耐受性。因此，對于腫瘤直徑較大、術前腎功能較差及高齡患者，采用改良技術可以給患腎功能帶來更好保護，ROC曲線計算出的臨界值可做為在LPN中應用改良技術的適應證。

綜上所述，本研究發現EU聯合SLS技術是一種安全的動脈阻斷-創面縫合策略，不增加并發癥發生風險，可以在具有一定LPN經驗的醫療單位推廣。在腫瘤體積較大、腎功能較差及高齡患者中使用改良技術，有利于術后患腎功能的保護及“五連勝”目標的達成。