社區高血壓隨訪中存在的問題及對策探討

秦燦 張新紅

（1.上海市松江區葉榭鎮社區衛生服務中心預防保健科 上海松江 201609 2.上海市松江中心醫院葉榭分院 上海松江 201609）

當前，我國高血壓患病人數已達2.7 億[1]，然而，高血壓可防可控。研究表明，降壓治療可以降低腦卒中風險35%～40%，降低心肌梗死風險20%～25%，降低心力衰竭風險超過50%。因此，預防和控制高血壓，是遏制我國心腦血管疾病流行的核心策略[2]。高血壓的管理是一個全面而連續的管理過程。由于基層醫療衛生服務機構更貼近居民，因此，社區承擔著高血壓管理的重要任務。但是，由于高血壓等慢性病患病人數逐年增加，而基層社區衛生服務中心醫護人員不足，特別是缺少全科醫生的現狀，制約了高血壓等慢性病管理的落實。傳統醫療模式無法滿足慢病患者的醫療需求，影響了管理的依從性及管理的效率。高血壓的管理中真實、有效、高效的隨訪尤為重要，如何能利用有限的人力資源實現高效的醫療服務，本文現就隨訪中存在的問題做如下探討。

1 高血壓隨訪的方式

高血壓隨訪的方式包括，門診隨訪、站點隨訪、社區隨訪、上門隨訪、電話隨訪等。門診、站點隨訪即患者在門診就診或社區衛生服務站、村衛生室就診時發生的隨訪，社區隨訪即家庭醫生到各居委會、老年活動室等非門診診療部門對高血壓患者進行的隨訪。還有一種管理形式是自我管理，患者自己有血壓計，不需要醫生的隨訪。

為了解管理患者真正希望的隨訪形式，提高隨訪質量。每月從每個村居委會隨機抽取兩人，對30人進行電話質控及調查，兩年共隨機抽取了722名在管高血壓患者。內容包括隨訪形式，是否記得上次測壓血壓值，血壓測量頻率等問題。

高血壓管理患者隨訪相關情況調查

由于高血壓管理人群中35歲以下數量不多，只抽到1人，且表示自己管理血壓即可。35～74歲年齡組，表示希望門診/站點這種隨訪方式的占比最多，分別為37.5%（6/16），42.0 %（34/81），38.4 %（78/203），36.9 %（89/241），而75歲以上年齡組更傾向于上門隨訪，特別是85歲以上人群有65.1%的患者希望有醫護人員上門隨訪。希望自我管理的人群主要集中在年輕群體，45歲以下年齡組希望自我管理血壓的占41.2 %（7/17），隨年齡增長，自我管理的意愿下降。希望社區隨訪的人群主要集中在55～74歲。電話隨訪這種隨訪方式在各個年齡組里均不受歡迎，占比均最低。

各年齡組大部分人對上次測壓的準確血壓值均記憶不清，最高的為35～44歲年齡組，占18.8 %。因為是電話調查，接電話的人并不都是本人，特別是85歲以上年齡組接電話的大部分是子女，親屬，也是造成血壓值回憶不清的原因。另外，門診或社區隨訪的患者表示，醫生量血壓后常常只是告知血壓高或不高，沒有具體說清血壓值是多少。

高血壓管理患者隨訪相關情況調查（續表）

血壓測量頻率中，一月測量多次的人群主要在35～54歲間，他們也是自測血壓居多，希望自我管理的模式。85歲以下人群一月測一次血壓占比較多，85歲以上人群3個月以上測壓一次的比例最多。按照高血壓管理要求，管理患者3個月測一次血壓。根據此次調查，85歲以下人群，50%以上均一月測壓一次及以上，測壓次數遠高于管理規定。

2 高血壓隨訪中存在的問題

2.1 隨訪管理模式的問題

人是一個整體，一個人可能患多種慢性病。但是現有的管理系統是以疾病種類劃分，如果一個人同時患有高血壓、糖尿病、腦卒中，這個人就會出現在三個管理模塊中，隨訪時需要填寫三個隨訪表格，而這些隨訪表中的內容有些是一樣的，如身高、體重。雖然現在有家庭醫生管理模式，但也會造成健康信息重復隨訪，同樣的健康信息在不同隨訪表中不一致等問題，浪費了有限的醫療人力資源，還可能造成錄入錯誤。此外，重復的隨訪降低了隨訪對象的依從性，不利于高血壓等慢性病的管理。

2.2 知曉自己的血壓問題

2016年發表于JAMA的研究顯示，我國高血壓的患病率為32.5 %[3]。但是現實中仍有很大一部分人，特別是年輕人沒有首診測壓習慣，這和高血壓的健康教育不到位有關，也與就診流程有關。隨訪中也經常能遇到一種情況，每次測量血壓都偏高，但患者不承認自己有高血壓病。這部分人對高血壓沒有足夠的認識，缺乏參與血壓管理的主動性，對醫生指導的依從性差。

3 探討解決方案

3.1 為特定人群提供上門測壓服務

對于自己能在醫療衛生機構就診的患者，引導他們進行診室或社區高血壓隨訪。把有限的醫護人力資源用在行動不便的高血壓患者隨訪上，為他們定期提供上門測壓服務。

3.2 高血壓自我管理App的開發及使用

雖然我國移動醫療市場自2010年才開始興起，但由于目前的傳統醫療模式已經無法滿足廣大醫患群體的醫療需求，故移動醫療產業發展迅速[4-5]。慢病管理類APP的發展已經成為大勢所趨。如果把高血壓隨訪的管理平臺開發成手機APP，有能力的高血壓患者就可以在家里，在任意時間，靈活地自己監測自己的血壓，詳細填寫影響血壓的因素及當時的健康情況，并通過與醫生的交流，變被動管理為患者主動自我管理，不但減輕了醫生的工作量，提高了高血壓管理的質量與患者的依從性，也給健康大數據帶來突破。

4 總結

基層醫療衛生機構是高血壓等慢性病防治的“主戰場”，高血壓的管理要從有效的隨訪開始，合理的隨訪方式不但能高效利用有限的醫療人力資源，提供真實有效的健康數據，提升社區高血壓患者管理水平，還有利于高血壓患者的早發現，為早治療、早控制打下基礎。信息化時代，傳統的醫療模式越來越不能滿足人們日益增長的醫療服務需求，開發慢病管理類APP是大勢所趨。醫療服務緊跟科技進步的步伐，通過改變慢病服務模式、多樣化的健康宣教、高效的慢病隨訪，達到預防高血壓等慢病的發生，降低并發癥的目的。