孫氏手術治療頭臂血管嚴重受損的A型主動脈夾層過程中血液動力學參數的意義

陳磊，孫江濱

桂林市人民醫院心臟中心三病區，廣西桂林541002

前言

主動脈夾層（Aortic Dissection,AD）為臨床嚴重心血管急癥之一，可由頭臂血管嚴重受損引起，其主要是指機體主動脈腔中的血液由主動脈的內膜破裂處流入中膜，導致中膜分離，并順著主動脈的長軸方向進行擴展，最終使主動脈壁呈真假兩腔的分離狀態［1］。AD在臨床中主要表現為撕裂樣、刀割樣疼痛，可累及腎臟、消化道、心臟等多個器官，嚴重威脅患者生命［2］。A 型AD 是較為嚴重的一種類型，其致殘率、致死率極高［3］。手術是目前臨床治療A 型主動脈夾層首選方法，特別是由孫立忠教授于1998年提出的孫氏手術［4］，其不僅能夠明顯降低手術死亡率，而且還能夠降低動脈瘤、血栓等術后并發癥的發生風險［5-6］。目前A 型AD 的發病機制尚不完全清楚。有研究發現機體發生該病后可引起假腔破裂和主動脈分肢動脈的供血，因此血液動力學參數在疾病的發生、發展及轉歸中發揮著重要作用［7-8］。本研究主要探討孫氏手術對頭臂血管嚴重受損的A 型AD 患者血液動力學參數的影響，旨在為臨床治療A 型AD 提供更多參考思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年7月～2020年7月在桂林市人民醫院就診的125例頭臂血管嚴重受損的A型AD患者作為研究對象，其中，男103例，女22例；年齡23～67歲，平均（51.24±3.62）歲；體質量48～76 kg，平均（56.57±2.45）kg；發病到入院時間40 min～3 d，平均（26.47±5.74）h；疾病類型：急性69例，慢性56例。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①經胸腹主動脈電子計算機斷層掃描（CT）血管造影及彩色多普勒超聲電動圖檢查，所有患者確診為A 型AD；②行孫氏手術治療；③未合并神經系統疾病；④入院前未接受過相關治療者；⑤患者或其家屬均簽訂知情同意書。

排除標準：①孫氏手術禁忌證者；②凝血功能障礙者；③合并免疫系統疾病、肝腎功能不全、冠狀動脈病變等患者；④有心臟手術史患者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.3 手術方法

1.3.1 切皮前準備區別于常規的體外循環，在孫氏手術中需同時穿刺以及側壓左側的上下肢，將中心靜脈管置于右側的頸內靜脈。使患者仰臥、墊高上胸、頸部伸展，按照冠狀動脈搭橋術對皮膚進行消毒鋪巾，注意將股動脈和腋動脈的游離插管范圍留出。

1.3.2 右側腋動脈游離在右側鎖骨下方的鎖骨內1/3交點處向外作1 條6～8 cm 與身體長軸垂直的切口，將胸大肌鈍性分離，借助甲狀腺拉鉤將深部胸小肌拉至外側，將腋靜脈游離出后即進行套帶，在必要情況下還應對靜脈上緣1～2個分支進行結扎處理，將腋靜脈拉至下方，即位于腋動脈的前下方。游離腋動脈3 cm 左右，結扎該段分肢，對近遠端進行套帶以備用。在游離時注意不要對周圍臂叢神經造成損傷。

1.3.3 游離開胸、頭臂血管按照常規體外循環對患者進行正中開胸，但上緣皮膚切口應至胸骨上窩亦或者向上偏于一側，有時切口還應延伸到頸部。在劈胸骨時注意動作輕柔，待胸骨牽開即將殘條胸腺切除，對左側無名靜脈游離。提起左側無名靜脈后向下拉使左鎖骨的下動脈、左頸的總動脈以及下方無名動脈得以游離，且最好完成于肝素化前。

1.3.4 體外循環建立對主動脈弓的前后壁和頭臂血管游離后即進行肝素化，采用單泵雙管的動脈泵管，并使其中一根插管于腋動脈，進而建立體外循環，另一根則用于人工血管的灌注管或股動脈插管。將二階插管插于心房，若右房需切開即插上下腔管，經主肺動脈或右上肺靜脈左心引流。

1.3.5 處理主動脈近端降溫處理直至心跳停止，在無名動脈近端將主動脈阻斷，將近端主動脈剖開、假腔血栓清除，再將停跳液直接由左右冠狀動脈開口灌入其中，按照主動脈近端病理改變對其進行處理。對直徑＞5.0 cm的主動脈竇患者應根據主動脈瓣的病變行主動脈瓣保留根部替換或主動脈根部替換；對直徑4.0～5.0 cm 之間的主動脈竇患者，盡量先行主動脈瓣成形和竇成形，在必要情況下行主動脈竇部分替換和主動脈瓣替換；對直徑＜4.0 cm 的主動脈竇患者，將其主動脈竇保留，主動脈瓣替換或成形，若病變累及較為嚴重則行Bentall術-主動脈帶瓣管道置換術。對術前即存在右冠狀動脈缺血且右冠開口經術中探查受累明顯患者，將其右冠開口縫閉，行右冠狀動脈搭橋術。在主動脈近端處理過程中，待鼻溫降到20 ℃則近端操作暫停，轉而處理降主動脈和主動脈弓。

1.3.6 替換主動脈弓和植入支架象鼻待鼻溫降到20 ℃，取患者頭低位，將CO2吹入術野中，排空空氣，對頭臂血管進行分別阻斷，并由右腋動脈選擇性腦灌注，將主動脈弓剖開，使頭臂血管橫斷，采用4/0 prolene 線將左鎖骨下動脈近端縫閉，由主動脈弓遠端口將合適型號支架象鼻植入到降主動脈真腔中，對多條主動脈弓組織進行修剪使其齊平于支架象鼻的近端人工血管。選擇直徑和支架象鼻差不多四分叉的人工血管，且支架象鼻降主動脈與其主血管遠端吻合，采用3/0 prolene線進行連續、全周縫合，在人工血管灌注分支插入動脈泵管另一端使下半身循環恢復，并先使對應頭臂血管的分支吻合于左頸總動脈，采用5/0 prolene 線進行連續縫合，開放排氣后即進行復溫，接著使主動脈近端與人工血管主血管吻合，采用4/0 prolene 線進行連續縫合，使心臟循環恢復，最終使左側鎖骨下動脈的分支與無名動脈吻合。

1.3.7 吻合主動脈近端對主動脈根部保留患者，在竇管交界上0.5～1.0 cm處將主動脈橫斷，并吻合四分叉的人工血管近端，采用3/0 prolene線進行連續縫合。若患者根部替換，則在根部手術完成后即吻合兩人工血管的端端，采用4/0 prolene線進行連續縫合。

1.3.8 復蘇和體外循環的脫離待全部血管吻合，充分排氣使主動脈的阻斷鉗開放，心臟經點擊復跳，肛溫升至35 ℃、鼻溫升至37.5 ℃后即將體外循環緩慢撤離。在復溫過程中注意檢查吻合是否縫閉以及出現活動性出血，停機后即回收血液。

1.3.9 中和及術后止血明確未出現活動性出血后，將魚精蛋白和肝素按照1.5：1 比例進行快速中和，并迅速采用1個治療單位血小板，若必要還可用新鮮血漿，使患者凝血功能快速恢復。通過補片包裹、紗布壓迫對吻合口出血患者進行止血處理，若上述方法對近遠端吻合口出血無效，則在右房行分流術。

1.3.10 注意事項和病例按照常規的體外循環進行關胸操作，但在胸骨閉合前注意將頭臂血管放好，以免受壓、打折、扭曲等，至此術畢。手術支架系統、象鼻支架及病例手術操作過程見圖1和圖2。

圖1 孫氏手術支架系統和象鼻支架Fig.1 Stent system and elephant trunk stent in Sun's procedure

圖2 孫氏手術操作過程Fig.2 Operation process of Sun's procedure

1.4 觀察指標

①手術治療情況：觀察體外循環時間、主動脈阻斷時間、低流量選擇性腦灌時間以及同期合并手術情況；②觀察并發癥及30 d內死亡發生情況；③血液動力學參數：采用心臟彩超（南京世帝醫療科技股份有限公司，型號：SD60）分別對手術前后患者左室舒張末期內徑（LVEDD）進行測量；對患者行鎖骨下靜脈或頸內靜脈中心靜脈置管，采用抗阻法記錄手術前后患者心臟指數（CI）和中心靜脈壓（CVP）。

1.5 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件，計量資料用均數±標準差表示，手術前后血液動力學參數比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術治療情況

患者體外循環時間為162～234 min，平均（194.32±52.64）min；主動脈阻斷時間為87～136 min，平均（103.66±33.07）min；低流量選擇性腦灌時間為17～40 min，平均（23.15±7.29）min。同期44 例行Bentall手術、41例行升主動脈替換、19例行主動脈瓣成形、9例行冠狀動脈旁路移植、3例行轉流手術、3例行二尖瓣成形或置換、3 例行David 或Wheat 手術、1例改良Cabrol 手術、1 例三尖瓣置換、1 例主動脈瓣置換。

2.2 并發癥發生情況

19例（15.20%）發生并發癥，包括9例神經系統并發癥，4 例腦部并發癥：術后昏迷、精神癥狀、蘇醒延遲等；3 例脊髓并發癥：下肢活動功能障礙或截癱；2例周圍神經并發癥：聲音嘶啞。7 例多臟器功能不全甚至衰竭，且5例于圍術期死亡；6例腎功能不全甚至衰竭，4 例因心包壓塞或出血二次開胸；11 例胸骨哆開二次清創；1 例因心包積液開窗引流；1 例腦梗死。30 d內8例（6.40%）發生死亡，包括5例多臟器功能不全甚至衰竭、1例循環衰竭、1例腎臟功能衰竭、1例神經系統并發癥。

2.3 手術前后患者血液動力學參數變化

手術后，患者LVEDD 顯著降低，CVP、CI顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05,表1）。

表1 手術前后患者血液動力學參數變化（± s）Tab.1 Changes of hemodynamic parameters before and after surgery(Mean±SD)

表1 手術前后患者血液動力學參數變化（± s）Tab.1 Changes of hemodynamic parameters before and after surgery(Mean±SD)

LVEDD：左室舒張末期內徑；CI：心臟指數；CVP：中心靜脈壓

參數手術前手術后t值P值LVEDD/mm CI/L·m-2·min-1 CVP/mmHg 47.61±3.41 4.42±1.15 6.25±1.04 41.31±2.62 6.82±1.27 9.21±0.59 7.015 6.515 6.634 0.009 0.020 0.016

3 討論

A 型AD 具有發病急、病死率高、預后差等臨床特點，多發于中老年男性群體［9］。機體發生A 型AD后，所形成的真假兩腔可相通也可不通，血液在其間流動可能會形成血栓，對血液動力學參數產生影響［10］。孫氏手術作為臨床治療A 型AD 的主要治療方法，一方面能夠降低遠端吻合口的出血發生風險，另一方面能提高遠期假腔的閉合率，其治療效果顯著［11］，但關于其對血液動力學參數影響的研究相對較少。

體外循環時間由外科手術操作時間決定，一般在3 h 內，時間越長，對機體影響越大［12］；主動脈阻斷時間過長，不僅可引起缺血組織缺血再灌注損傷，而且還可增加遠隔器官損傷風險，并逐漸發展為全身炎性反應綜合征以及多器官功能不全綜合征等［13］；同時有研究表明低流量選擇性腦灌注存在安全時限，時間不可過長，否則會損傷機體肝、腎、脊髓等［14］。李洪榮等［15］研究顯示孫氏手術可有效治療復雜A型AD，其體外循環時間為（210.4±50.7）min、主動脈阻斷時間為（92.7±28.1）min，低流量選擇性腦灌注時間為（26.2±4.3）min，同期合并Bentall 手術、冠狀動脈旁路移植、升主動脈替換等。本研究結果與李洪榮研究結果基本相符，表明孫氏手術可有效治療頭臂血管嚴重受損的A 型AD。孫氏手術的支架象鼻術綜合介入和外科治療優點，其支撐支架固定方式為吻合，不僅不需要特定主動脈錨定區，而且固定性較強、不移位；通過施壓于封閉內膜的破口使血栓在假腔中形成；深低溫停循環能夠減輕甚至避免血流灌注時支架對機體主動脈壁造成損傷；真腔中的血流及分支血管血流灌注能夠得到有效恢復，通過擠壓假腔加快殘余夾層中血栓形成，使主動脈壁重塑、動脈直徑縮小［16-17］。

相關研究表明，A 型AD 病情緊急、病情發展迅速、預后差，若未接受手術治療，其48 h 死亡率可達50%，且隨著時間推移，其死亡率不斷升高，嚴重威脅患者生命安全［18］。龐廣輝等［19］研究顯示經孫氏手術治療后，患者預后明顯改善，未見明顯并發癥，隨訪情況良好。1996年孫立忠教授從國外引入主動脈象鼻術，并于2003年在其基礎上創立了孫氏手術，通過設計支架人工血管、輸送裝置，以及利用支架的自我膨脹特性使血管內膜口封閉，重建血管，達到治療A型AD 的目的［20］。與國外象鼻手術相比，孫氏手術橫斷了左鎖骨下動脈和左頸總動脈遠端，上移了吻合口，改變了降主動脈遠端縫合，不僅使術野更清晰、操作更簡便，而且減少了體外循環時間、神經系統并發癥，孫氏手術一并切除了原發破口，避免病變血管的擴張與復發［21］。

頭臂血管嚴重受損的A 型AD 患者血管受損嚴重，影響心血管有效的循環血量，可能會導致多組織器官衰竭，嚴重時還會導致死亡。LVEDD、CI、CVP是臨床常見的血液動力學參數。LVEDD能夠反映機體左心室功能變化情況，當其異常升高時，則表示機體心功能受損，影響其血流動力學；CI指的是每平方米的體表面積心輸出量，能夠反映心臟的泵血功能，當其異常降低時，則表明機體泵血功能降低；CVP 指上下腔靜脈的胸腔段及右心房壓力，能夠判斷機體血管張力、心功能以及血容量，CVP 明顯降低，則表示機體狀況不佳［22-23］。張劍彬等［24］研究結果顯示孫氏手術后A 型AD 患者LVEDD 明顯降低；楊建國等［25］報道孫氏手術后A 型AD 患者LVEDD 降低，CVP 明顯改善。本研究結果與張劍彬、楊建國的研究結果基本一致。表明孫氏手術可改善頭臂血管嚴重受損的A 型AD 患者血液動力學參數。孫氏手術將病變血管替換為四分支的人工血管，并進行分支灌注，與自體血管吻合順序能夠根據術中需求進行調節，與原有的生理狀態血流一致，其順應性好，符合患者生理狀態血液動力學，對改善患者預后意義重大。

綜上所述，孫氏手術治療頭臂血管嚴重受損的A型AD，一方面降低了并發癥發生率和短期死亡率，另一方面改善了機體血液動力學參數，值得臨床參考。