胸部物理治療聯合纖維支氣管鏡灌洗對肺結核的效果

翟安，鄧平，貝承麗，劉歆春

1.長沙市中心醫院胸科中心，湖南長沙410004；2.長沙市中心醫院結核病研究所，湖南長沙410004；3.長沙市中心醫院普外科，湖南長沙410004

前言

肺結核（Pulmonary Tuberculosis，PTB）是結核分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病，其發病率和死亡率在我國傳染性疾病中均占據第2 位［1］。PTB 好發于老年、糖尿病、艾滋病感染等群體中，在臨床中主要表現為胸痛、咯痰、乏力、盜汗等，隨著病情的發展可引起其他器官或功能障礙，嚴重影響人們的生活水平和身體健康［2-3］。目前臨床多通過吸痰、抗感染等常規方法對PTB 患者進行治療，雖在大部分患者中取得了較好成效，但仍有部分患者預后不佳［4］，因此還需尋找其他更為高效的治療手段。纖維支氣管鏡（Fiberoptic Bronchoscopy,FB）灌洗是指在FB 下采用生理鹽水疏通堵塞支氣管，進而改善機體的引流狀態［5］；但有學者指出FB 灌洗只能將主支氣管中痰液吸除，對外周氣道痰液無顯著作用［6］，因此考慮聯合其他方法進行治療。 胸部物理治療（Chestphysiotherapy,CPT）是一種采用物理技術將呼吸道中的分泌物清除以改善機體呼吸功能的治療方法，目前被臨床廣泛應用于呼吸道疾病的臨床治療中，并且取得了較為顯著的治療效果［7-8］。本研究主要探討CPT 聯合FB 灌洗對PTB 患者的應用效果，旨在為臨床治療PTB提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2020年10月在長沙市中心醫院就診的125例PTB 患者作為研究對象，隨機數字表法分為對照組62 例和觀察組63 例，對照組進行常規治療，觀察組在其基礎上采用CPT 聯合FB 灌洗進行治療。對照組：男38例，女24例；年齡35～76歲，平均（61.87±3.62）歲；病程2～11年，平均（4.67±0.54）年；PTB 分型：浸潤型46 例，慢性纖維空洞型16 例；病變部位：左肺20 例，右肺29 例，雙肺13 例。觀察組：男39 例，女24 例；年齡33～77 歲，平均（62.35±3.60）歲；病程2～11年，平均（4.19±0.52）年；PTB 分型：浸潤型45 例，慢性纖維空洞型18 例；病變部位：左肺19 例，右肺32 例，雙肺12 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①參照《肺結核基層合理用藥指南》［9］，所有患者均確診為PTB，影像學表現見圖1；②入院前未接受過相同治療的患者；③臨床資料完整的患者；④臨床依從性較高的患者；⑤患者或其家屬簽訂知情同意書。排除標準：①心、肝、腎等功能嚴重不全的患者；②存在CPT、FB 禁忌證的患者；③中途死亡或轉院的患者；④妊娠或哺乳期婦女。

圖1 PTB影像學表現Fig.1 Image findings of pulmonary tuberculosis

1.3 治療方法

對照組進行常規治療：包括常規吸痰護理、翻身叩背、對癥治療、營養支持、抗感染等。

觀察組在對照組基礎上采用CPT 聯合FB 灌洗治療。①認知和評估：首先成立管理小組，成員為氣道管理的專科護士，以提高其對CPT 和FB 灌洗的認識和護理水平，在操作前通過聽診肺部對肺部痰液的位置進行確定。②霧化吸入：采用10 mL 0.9%氯化鈉溶液（山東齊都藥業有限公司，國藥準字H37020766）兌0.1 g 異煙肼注射液（吉林濟邦藥業有限公司，國藥準字H20053947）進行稀釋后，在氧流量為8～10 L/min 的氧氣下霧化吸入20 min。③胸部振蕩和體位引流：首先在操作前參照肺部聽診和胸部X片的顯示情況對體位進行調整，使痰液蓄積病變部位朝上以及氣道的引流口處于低處，再采用振動排痰機（美國G5）進行自外向內、由上向下的緩慢叩擊，控制在10～15 min 內。④FB 灌洗（圖2）：使患者去枕平臥于治療床，在操作前首先使患者吸入3 min 純氧，將5 mL 2%利多卡因（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12021000）滴入氣道，隨后醫師即在人工氣道中插入床旁便攜式的FB（上海澳華光電內窺鏡有限公司，型號：BBF-4），將主支氣管中的分泌物完全吸凈后，再緩慢將其送至細支氣管中，將20 mL 37 ℃0.9%氯化鈉溶液注入到痰液蓄積難以清除的部位灌洗充分后即立即吸出，灌洗3～4 次，直到蓄積痰液被完全吸凈；FB灌洗過程中密切關注患者的生命體征，一旦出現異常即將FB 拔出，待患者恢復至平穩生命體征再重新插入操作；時間控制在30 min以內，每2 d進行1 次，根據患者病情調整灌洗頻率。⑤膨脹吸痰：FB 灌洗后，將氧氣與簡易的呼吸囊相連接，將其氧流量設置為8～10 L/min，待人工氣道與呼吸機分離則立即將其與呼吸囊連接，對呼吸囊進行均勻擠壓，頻率約10～12 次/min，放松和擠壓的比例為2：1，連續擠壓2 min 后，另1 名操作者在隆突上1 cm 處快速插入吸痰管（新鄉市大方醫療器械制造有限公司），通過旋轉向上提拉的方式進行吸痰，完成后即進行機械通氣，吸入2 min 純氧后，再將氧濃度設置為原設定值。⑥調整體位：完成上述操作后即使患者呈30°～45°仰臥位，每2 h進行1次翻身。⑦心理干預：與患者保持耐心而熱情的溝通，告知其治療的必要性、配合要點及并發癥，使其能夠積極配合治療。

圖2 FB灌洗示例Fig.2 Simples of fiberoptic bronchoscopy lavage

1.4 觀察指標

①比較兩組治療7 d 后排痰效果［10］（顯效：經聽診肺部啰音消失，呼吸音恢復正常；有效：患者痰液較易咳出，經聽診肺部濕性啰音消失，呼吸音趨于正常；無效：經聽診肺部存在濕性啰音，呼吸音弱；總有效=顯效+有效）及治療24 h后日排痰量；②生命體征及呼吸功能指標：檢測并比較治療前和治療24 h 后兩組患者呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）、氣道峰壓（PIP）、平均動脈壓（MAP）、血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數（OI）。

1.5 統計學方法

采用SPSS20.0 統計軟件，符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組排痰效果及日排痰量比較

觀察組排痰總有效率和日排痰量顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組排痰效果及日排痰量比較Tab.1 Comparison of therapeutic effect and daily sputum volume between two groups

2.2 兩組患者治療前后生命體征及呼吸功能指標比較

治療前兩組RR、SpO2、PIP、MAP、PaO2、PaCO2、OI比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組RR、PIP、MAP、PaCO2顯著降低，SpO2、PaO2、OI顯著升高，觀察組變化幅度顯著大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后生命體征及呼吸功能指標比較（± s）Tab.2 Comparison of vital signs and respiratory function indexes between two groups before and after treatment(Mean±SD)

表2 兩組治療前后生命體征及呼吸功能指標比較（± s）Tab.2 Comparison of vital signs and respiratory function indexes between two groups before and after treatment(Mean±SD)

*表示與治療前后同組間比較，P＜0.05

指標RR/次·min-1 SpO2/%PIP/cmH2O MAP/mmHg PaO2/mmHg PaCO2/mmHg OI/mmHg治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=63）30.23±4.69 19.25±2.14*90.25±3.68 97.24±3.15*36.27±4.34 26.33±3.20*97.05±10.26 91.29±10.43*87.11±8.11 134.35±12.33*57.35±7.99 43.91±4.96*133.63±15.50 306.71±22.06*對照組（n=62）31.39±6.16 24.07±2.28*90.87±3.33 93.70±2.96*37.79±3.56 31.23±3.79 97.27±9.26 94.19±10.35*86.11±8.89 105.45±4.30*58.55±8.02 54.69±6.96*134.75±15.42 195.31±18.76*t值0.767 6.518 0.846 5.862 0.931 6.526 0.839 5.473 0.917 27.650 0.756 19.486 0.708 43.147 P值0.772 0.020 0.569 0.025 0.472 0.016 0.584 0.032 0.482 0.000 0.779 0.000 0.830 0.000

3 討論

PTB是一種通過呼吸道傳播的難治性疾病，其傳染率較高，大概每個PTB病人平均每年會傳染給10～15名健康人，且相關調查研究顯示，PTB 發病率逐年升高［11］。PTB 患者主要表現為氣道中痰液黏稠、分泌物堆積，進而引起患者呼吸道阻塞、排痰困難等，因此清除機體氣道中的分泌物、保證氣道暢通是目前治療PTB 重要舉措之一［12］。林敬明等［13］研究發現，在振動排痰基礎上對患者行FB灌洗能夠有效提升其臨床療效。CPT參照循證護理指南和證據，將呼吸道的護理管理與指南框架聯合，進而使治療及護理能夠逐步實施［14］。本研究在FB 灌洗前依次開展了認知和評估、霧化吸入、胸部振蕩和體位引流，FB 灌洗后又進行了膨脹吸痰、調整體位、心理干預，這一系列的CPT 措施在循證基礎下對PTB 患者進行有效管理，有利于病灶組織中壞死組織的脫落排除，再加上FB 灌洗所引起的局部支氣管刺激，使患者的咳嗽反射增強，并在直視情況下將分泌物快速而又準確地抽吸出來，進而使病灶中結核桿菌和毒素徹底清除，提高臨床治療效果［15］。

機體發生PTB 后，其生命體征及呼吸功能明顯減弱，改善患者生命體征和呼吸功能對PTB 的治療起到積極的臨床作用［16-17］。李絢梅等［18］研究顯示FB灌洗后患者SpO2、PaO2出現顯著升高，PaCO2顯著降低；張湉等［19］研究結果顯示，CPT 治療后機體PIP 降低，SpO2、OI升高。本研究結果與李絢梅、張湉等的研究結果基本相符，表明CPT 聯合FB 灌洗治療PTB可有效改善機體的生命體征和呼吸功能。分析其可能原因：FB 灌洗能夠對機體支氣管黏膜表面產生一定沖擊力，使膜表面代謝物及黏液松弛，再按照預定方向將液化黏液沖出體外，促進了痰液的排出，對改善生命體征和呼吸功能意義重大［20］。深呼吸和咳嗽能夠降低呼吸肌工作效率和做功，進而使膈肌恢復至正常位置，而CPT 能夠通過控制機體呼吸方式和頻率減少殘氣量；另外CPT 中的擠壓震顫可加大胸部活動度，引起肺換氣量和通氣量增加，利于CO2排出，有效改善機體生命體體征和呼吸功能。