2 065例急診高血壓病人發病特點分析

張 真，朱家旺，武強彬，羅 洋，關 鵬，張曉磊，高萬朋，徐 強

高血壓是常見的心血管疾病，我國成年人高血壓患病率約為25.2%[1]，短時間內血壓波動易引起急性腦卒中和心血管事件，嚴重威脅人民健康。臨床工作發現，較多病人盡管堅持規范服藥，但難以避免血壓波動，其中氣候變化是重要的影響因素。急診科由于24 h開放應診的特殊條件，可靈敏反映疾病起病，在總結和預判常見病發病方面常早于普通門診和病房，因此，急診適合作為觀察高血壓發病情況的平臺。隨著近年來對PM2.5等大氣污染物的深入研究，證實其是心血管疾病發作的獨立危險因素[2]。本研究通過收集1年內于急診科就診的高血壓病人臨床資料，旨在觀察天津地區急診高血壓病人發病特點，并分析與主要氣象因素和空氣污染物的關系，為進一步準確預測血壓波動，并進行提前、合理干預以規避風險提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 利用津微首佳醫療信息系統，收集2018年1月1日—2018年12月31日在天津中醫藥大學第二附屬醫院急診科就診，以高血壓或高血壓危象為第一診斷的病人2 065例，回顧性分析臨床資料，包括病人性別、年齡、就診日期、就診時間、癥狀、用藥等；同時收集同期氣象資料指標，包括最高氣溫、最低氣溫、日平均氣溫、24 h變溫、48 h變溫及主要大氣顆粒污染物數值，包括PM2.5、PM10、SO2、NO2。其中24 h變溫指當天平均溫度與前1天平均溫度之差；48 h變溫指當天平均溫度與前2天平均溫度之差。正變溫>0 ℃，指溫度升高；負變溫<0 ℃，指溫度降低。氣象資料來自真氣網(www.zq12369.com/)及PM2.5歷史數據網(www.aqistudy.cn/historydata/)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 入選標準 符合“高血壓”和“高血壓危象”診斷的急診單純高血壓病人，高血壓及高血壓危象診斷參照《中國高血壓防治指南2010年》[3]。高血壓危象包括高血壓急癥與高血壓亞急癥，高血壓急癥指血壓短時間內嚴重升高[收縮壓(SBP)>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(DBP)>120 mmHg]并伴發進行性靶器官損害，或病人SBP≥220 mmHg和(或) DBP≥140 mmHg，無論有無臨床癥狀；高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害，通常無須住院，但應立即進行口服聯合抗高血壓藥治療。符合上述診斷的病人，由接診醫師錄入診斷。

1.2.2 排除標準 高血壓或高血壓危象合并急性心力衰竭、出血性和缺血性腦卒中、主動脈夾層、急性冠脈綜合征、穩定型心絞痛病人，定期復診開藥病人。

1.3 治療方法 治療藥物主要為急診藥房常備降壓藥物，口服藥物包括高血壓指南推薦的5種一線降壓藥物：鈣通道阻滯劑(CCB)、β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)；靜脈藥物包括烏拉地爾、地爾硫卓、硝酸甘油及硝普鈉等。由接診醫師根據病人血壓、癥狀，評估靶器官損害后，選擇藥物進行對癥治療，并保存臨床資料。

2 結 果

2.1 研究基本情況 共納入急診高血壓病人2 065例，其中男711例(34.4%)，女1 354例(65.6%)，男性年齡(58.22±15.06)歲，女性年齡(64.15±12.10)歲，不同年齡段病人性別分布見表1、圖1。結果顯示，急診高血壓病人年齡61～70歲人數為最多。40歲以下病人中，男性發病人數多于女性，41～50歲男女人數基本持平，50歲以上女性發病人數多于男性。

表1 不同年齡高血壓病人性別分布 單位：例

2.2 不同月份高血壓病人就診人數分布 1年中就診人數總體曲線呈兩個高峰，第1個高峰出現在3月，此時就診人數與日均人數均顯著高于1月和2月，之后人數逐漸下降，5月下降至全年最低值，6月至9月維持較低的平穩水平，之后10月和11月進入第2個高峰，其中11月總就診人數及日均人數均為全年最高。詳見表2、圖2。

表2 不同月份高血壓病人就診人數分布 單位：例

圖2 不同月份高血壓病人就診人數分布

2.3 不同時間高血壓病人就診人數分布 就診時間曲線顯示，急診高血壓病人以20：00為最多，之后逐漸下降，至04：40為最低，此后緩慢上升，09：00達到1個小高峰后逐漸平穩，自15：00開始人數開始增多，直至20：00達到峰值。詳見表3、圖3。

表3 不同時間高血壓病人就診人數分布 單位：例

圖3 不同時間高血壓病人就診人數分布

2.4 不同月份高血壓危象病人就診人數分布 共納入高血壓危象病人553例，占26.8%，其中男189例，女364例。發病時間曲線與總體曲線趨勢基本相同，其中3月至4月、10月至11月為1年中兩個高峰期，通過計算高血壓危象人數占全部病人數比例(當月高血壓危象病人數/當月高血壓病人數×100%)發現，4月最高，3月和10月次之。結果顯示，盡管11月的急診高血壓病人就診為全年中最多，但4月就診病人出現高血壓危象概率最大，應引起重視。詳見表4、圖4和圖5。

表4 不同月份高血壓危象病人就診人數分布

圖4 不同月份高血壓危象病人就診人數分布

圖5 不同月份高血壓危象時間占當月高血壓病人比例分布

2.5 急診高血壓病人治療情況 共1 788例(86.6%)病人接受了降壓治療，其中1 375例病人接受了口服藥物進行降壓治療，常用的口服藥物包括ACEI(936例)、CCB(276例)、β受體阻滯劑(179例)、ARB(41例)、ARB/利尿劑復合制劑(15例)；564例病人采用靜脈藥物降壓，其中157例是口服降壓藥物無效后采用靜脈輸液，常用藥物為烏拉地爾注射液516例，地爾硫卓注射液48例及硝酸甘油注射液1例。277例(13.4%)病人未進行降壓處理，僅給予休息、緩解焦慮、鎮靜等對癥治療。詳見圖6、表5。

圖6 急診高血壓病人治療方式

表5 急診常用口服降壓藥物統計

2.6 相關性分析 相關性分析結果顯示，每日高血壓就診人數與日平均氣溫呈負相關(r=-0.246，P<0.01)，與PM2.5、NO2呈正相關(r值分別為0.152、0.233，P<0.01)，與SO2呈正相關(r=0.126，P<0.05)；每日高血壓就診危象人數與日平均氣溫呈負相關(r=-0.235，P<0.01)，與SO2及NO2呈正相關(r=0.124，P<0.05；r=0.213，P<0.01)。

2.7 高血壓與高血壓危象就診人數與氣象因素的多元線性回歸分析 分別以每日高血壓就診人數、高血壓危象就診人數為因變量，以日平均氣溫、PM2.5、SO2、NO2為自變量進行多元回歸分析，結果顯示，平均氣溫、SO2、NO2是高血壓就診人數及高血壓危象就診人數的影響因素。詳見表6。

表6 多元線性回歸分析結果

3 討 論

3.1 高血壓發病的性別差異 本研究結果顯示，急診高血壓發病率存在性別差異，女性發病人數明顯多于男性，與女性相比，男性發病年齡較小，40歲以下病人中明顯占多數，女性50歲以上發病人數多于男性。與國外研究結果[4]相似，這種性別差異機制尚未明確，分析原因：①隨著年齡增加，女性大動脈硬化程度增加幅度大于男性[5]；②隨著年齡增加，女性引起血管收縮的交感神經活性增加程度高于男性[6-7]；③從社會心理學角度分析，女性較男性對治療疾病具有較高的依從性[8]，長期以來，女性在家庭中承擔著照顧者的角色，較男性擅長照顧自己及家人健康，對生命的珍惜程度也較高，無論對治療還是非藥物治療依從性均較好。因此，女性患病率較高體現了女性較男性有較高的就診率。

3.2 發病時間與時間段的差異 11月為全年最易出現血壓升高的月份，與相關研究結果[9]相似，說明隨著氣溫持續下降出現的交感神經和腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活、全身中小動脈收縮是導致血壓升高的主要因素。與既往研究結果略有不同，本研究結果顯示，3月亦有較高的高血壓就診人數，而4月高血壓危象病人比例全年最高，該結果直接反映了春季“乍暖還寒”多變的氣候特點對血壓水平的影響。高血壓在中醫學多屬“眩暈”“頭痛”范疇，中醫多從肝論治，春季較高的高血壓發病率和高血壓危象比例，印證了藏象學說中“肝應春”的模式。

具體到一天的時間段，20：00為一天中就診人數最多的時段，影響因素可能為：①部分非杓型血壓或夜間高血壓病人，血壓從午后開始上升，至晚間不能得到控制，加之情緒緊張、焦慮，血壓難以下降，被迫于晚間就診于急診；②較多中青年病人日間常忙于工作，體力與精神處于雙重緊張狀態，交感神經易激活導致血壓升高，且易忽略測量血壓及按時服藥。

3.3 高血壓發病與氣候因素的關系 根據發病人數不同月份差異，提示急診高血壓病人就診人數存在一定的季節性，其中日平均溫度可能對結果產生影響，隨著日平均氣溫升高，急診高血壓人數和高血壓危象人數呈下降趨勢。大氣中主要污染物PM2.5、SO2及NO2濃度上升，可能引發血壓升高和高血壓危象病人增加，與相關研究結果[10-12]相似。本研究結果顯示，這種相關性均為低度相關，說明氣象條件和大氣污染物雖是誘發血壓升高的重要因素，但并非唯一原因，兩者可能通過復雜機制和交互作用影響血壓水平。

3.4 急診高血壓病人治療現狀 從急診用藥情況分析，ACEI和CCB是急診口服降壓的主要藥物，ACEI和CCB較其他降壓藥均具有降壓療效更快、持續時間更長的特點，國外指南已不再推薦急診高血壓病人含服硝苯地平片[13]。本研究結果提示，即使是硝苯地平緩釋片舌下含服在3級高血壓或高血壓危象病人急診降壓中發揮著重要作用。部分急診病人(13.4%)無須緊急降壓治療，僅需緩解焦慮即可達到降壓目的，從側面反映心理因素在高血壓形成機制中的作用，提示心理干預在高血壓治療策略中應給予重視。

本研究存在的不足：考慮到其他干擾因素，未將已造成急性靶器官損害的高血壓危象病人納入研究，由于男性病人急性腦卒中、主動脈夾層、急性冠脈綜合征等高血壓靶器官損害較女性有較高的患病率[11-14]，可能導致部分男性病人罹患上述疾病后未納入本研究觀察范圍之內，對最終結果產生一定的影響；由于本研究是回顧性分析，因此未保存病人原始血壓數值，僅依靠當時診斷和血壓進行簡單的危險分層，缺乏對不同氣象條件和不同季節對血壓水平影響的證據，今后研究應納入更多影響因素進行深入量化分析。