阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對高血壓病人心臟結構和功能的影響

林二妹，金 華，楊 勇

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAHS)是一種反復發作的睡眠呼吸暫停、呼吸表淺和夜間間歇性低氧為特征的睡眠呼吸疾病，靶向損害表現在心腦血管和代謝系統[1]。約50%的高血壓病人合并OSAHS，50%～60%的OSAHS病人合并高血壓，二者產生協同作用[2-3]。本研究通過比較合并OSAHS高血壓病人與未合并OSAHS高血壓病人、OSAHS不同嚴重程度和不同病程高血壓病人心臟超聲結果，旨在了解合并OSAHS對高血壓病人心臟結構和功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年10月原發性高血壓病人99例。使用美國Embla EB2-C多導睡眠監測系統記錄，由專業技師操作，監測 呼吸暫停低通氣指數(AHI)后OSAHS診斷標準：AHI≥5次/h為OSAHS，AHI<5次/h為單純高血壓組。根據有無合并OSAHS分為單純高血壓病人30例，合并OSAHS高血壓病人69例。高血壓符合《中國高血壓防治指南》(2011版)[4]的診斷標準；OSAHS診斷及病情程度根據《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[5]。排除標準：中樞性呼吸暫停綜合征；已接受規范OSAHS治療；先天性心臟瓣膜疾病、肥厚型心肌病；近1個月內新發心肌梗死、腦卒中；合并肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、肺間質纖維化；睡眠障礙需服用鎮靜催眠藥物、嚴重酗酒。合并OSAHS高血壓病人根據AHI分為單純高血壓組(AHI<5次/h)30例、輕度OSAHS組(AHI 5～14次/h)24例、中度OSAHS組(AHI 15～29次/h)20例，重度OSAHS組(AHI≥30次/h)25例。合并OSAHS高血壓病人根據OSAHS病程分為<5年組21例，5～15年組22例，>15年組26例。各組性別、年齡、體質指數(BMI)、高血壓及病程比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1、表2。

表1 不同程度OSAHS高血壓病人一般資料比較

表2 不同病程OSAHS高血壓病人一般資料比較

1.2 觀察指標 采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀(Philips，荷蘭)，由同組心臟超聲醫生操作。測量右心室舒張期內徑(RVIDd)、室間隔厚度(IVSTd)、肺動脈環徑(PA)、二尖瓣舒張早期最大充盈速度(E峰)、二尖瓣舒張晚期最大充盈速度(A峰)、E/A、左室射血分數(LVEF)。

2 結 果

2.1 不同程度OSAHS高血壓病人心臟結構比較 中度OSAHS組、重度OSAHS組IVSTd、RVIDd、PA均高于單純高血壓組(P<0.05)；中度OSAHS組、重度OSAHS組PA高于輕度OSAHS組(P<0.05)；重度OSAHS組PA高于中度OSAHS組(P<0.05)。輕度OSAHS組、中度OSAHS組、重度OSAHS組E/A均低于單純高血壓組，中度OSAHS組E/A低于輕度OSAHS組，重度OSAHS組E/A低于中度OSAHS組(P<0.05)；中度OSAHS組、重度OSAHS組E峰、A峰均低于單純高血壓組(P<0.05)，重度OSAHS組LVEF低于單純高血壓組和輕度OSAHS組、中度OSAHS組(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同程度OSAHS組心臟結構比較(±s)

2.2 不同病程OSAHS高血壓病人心臟結構比較 >15年組IVSTd、RVIDd、PA均大于單純高血壓組、<5年組、5～15年組(P<0.05)；5～15年組IVSTd、RVIDd、PA均大于單純高血壓組、<5年組(P<0.05)；<5年組PA大于單純高血壓組(P<0.05)。>15年組E峰較單純高血壓組降低(P<0.05)；>15年組A峰較單純高血壓組、<5年組均降低(P<0.05)；>15年組E/A較單純高血壓組、<5年組、5～15年組降低，5～15年組E/A較單純高血壓組、<5年組降低(P<0.05)；>15年組LVEF低于<5年組、5～15年組、單純高血壓組，5～15年組LVEF低于單純高血壓組、<5年組(P<0.05)。詳見表4。

表4 不同病程OSAHS高血壓病人心臟結構比較(±s)

3 討 論

OSAHS對機體損傷的主要病理生理機制是間歇性缺氧、胸腔內壓改變和頻繁覺醒睡眠片段化[6]。嚴重OSAHS病人會發生交感神經興奮性增強、脂代謝紊亂、高碳酸血癥、血管內皮損傷、血管壁增厚、血管順應性降低等一系列繼發效應，導致心肌缺血、心室重構[7]。OSAHS可能是除年齡、BMI因素之外，導致血壓升高的重要因素之一，50%～60%的OSAHS病人存在高血壓，約70%的高血壓病人合并OSAHS[8]。OSAHS與高血壓產生協同作用，進一步影響心臟結構和功能。

本研究結果顯示，合并OSAHS的高血壓病人隨著OSAHS病情程度逐漸加重，病人冠狀動脈IVSTd、RVIDd、PA顯著升高，E/A比值降低。分析原因可能為OSAHS直接導致難治性高血壓，低氧刺激交感神經和副交感神經興奮性升高，血液兒茶酚胺水平升高，外周血管收縮及阻力升高，引起血壓升高[9]。病人表現為夜間及晨起血壓升高，血壓節律紊亂，與呼吸暫停相關的周期性血壓升高；單純藥物治療降壓效果較差[10]。除高血壓因素外，OSAHS對心臟結構及功能也會產生影響，特別是右心室結構異常、PA升高提示OSAHS病人存在以右心為主的心臟結構改變，且隨著病情加重、病程延長，上述變化顯著。OSAHS病人睡眠時上氣道出現反復阻塞或關閉，機體為對抗氣道阻塞，反應性深吸氣導致胸腔負壓增高，靜脈回流增加，右心前負荷增加，引起右心室內徑增大，室間隔厚度增加[11]。另一方面，氣道阻塞或呼吸暫停，肺泡有效通氣量降低，血氧不能有效交換，二氧化碳不能及時排除，直接導致低氧血癥和高碳酸血癥，二者相互協同刺激肺小動脈收縮、痙攣，引起肺動脈壓力升高。長期導致肺血管結構改變和肺血管床重塑[12]，引起右心室增大、右心室壁增厚等一系列病理改變。

本研究結果顯示，OSAHS對心臟功能產生影響，結果表明OSAHS首先影響左心室舒張功能。重度OSAHS組和病程>15年組LVEF降低，表明隨著AHI的增加及病程的延長，后期左心室收縮功能降低。呼吸暫停時，胸腔內負壓增加直接影響相鄰的心腔透壁壓力梯度，心臟自律性、血流動力學穩定性受到干擾，長期作用導致心臟前后負荷增大、心臟擴大、心室壁厚度增加，從而導致心室收縮功能降低[13]。有研究表明，低氧血癥引起左心室舒縮功能減退，缺氧刺激內皮素-1、腫瘤壞死因子-α等炎性因子生成，減弱心肌收縮力[14]。這些炎性因子損傷血管內皮細胞，形成血管內血栓，導致血管壁硬化。多種因素導致心室肥厚發生，最終引發心肌舒張和收縮功能異常。

臨床工作中，高血壓病人的長期管理應重視呼吸睡眠監測，對于合并OSAHS的病人應聯合耳鼻喉等相關科室，采取持續氣道正壓通氣等有效干預措施，減少對心臟結構和功能的近期、遠期影響。合并OSAHS基礎病病人，超聲心動圖常規指標可動態顯示OSAHS病人心臟結構的早期異常改變，反映OSAHS對心臟功能損害的程度[15]，建議進行血壓監測、心臟超聲篩查。