腦梗死病人血漿脂蛋白相關磷脂酶A2、Toll樣受體4水平及臨床意義

張彩寧，楊圖廣，賴妙嫦

急性腦梗死后造成的腦損傷發病機制復雜，部分病人神經癥狀呈進行性發展，而進展性腦梗死進一步增加病人死亡率及遠期致殘率，造成不良結局，嚴重影響病人生命健康[1]。目前該病尚無有效的治療手段，早期預防顯得十分重要，因此，需要尋找預測腦梗死病情進展的有效生物學指標。有研究顯示，脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)與動脈粥樣硬化腦梗死發生有關，且與病變嚴重程度呈正相關[2]。腦缺血后引起炎性細胞聚集，上調細胞致炎因子[3]，Toll樣受體4(Toll like receptor 4，TLR4)作為炎性受體類型，在介導機體炎性損傷中發揮著重要作用[4]。有研究顯示，病人發生腦梗死后血漿TLR4水平明顯升高，可能參與腦梗死的發生過程[5]?；谏鲜鲅芯客茰yLp-PLA2、TLR4可能對腦梗死的病情進展具有一定的預測價值。本研究通過檢測穩定性腦梗死病人和進展性腦梗死病人血漿Lp-PLA2、TLR4水平，分析兩者與進展性腦梗死的關系，旨在評估兩者預測腦梗死的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年3月—2019年3月在我院接受治療的腦梗死病人179例，年齡51～78(63.53±10.78)歲。納入標準：發病72 h入院；符合第四屆全國腦血管病學術會制定的腦梗死診斷標準；入院后接受CT或MRI檢查確診；病人入院資料完整。排除標準：腦梗死造成腦出血或腦卒中；無癥狀腦梗死、腔隙性腦梗死、動脈炎性腦梗死等；因凝血功能異常造成的腦梗死；周圍血管疾病。另選取同期在我院體檢的90名健康者作為對照組，其中男56名，女34名，年齡50～77(62.82±9.53)歲，均無腦血管病史，影像學檢查無腦梗死。

1.2 病例分組 根據美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分對入院后腦梗死病人神經功能缺損情況進行評定[6]，發病72 h內神經功能缺損情況加重，且第3天NIHSS評分較第1天增加≥2分為進展性腦梗死；癥狀無明顯變化，第3天NIHSS評分較第1天增加<2分為穩定性腦梗死。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料收集 收集病人人口學信息、合并癥、既往病史。入院次日抽取靜脈血，檢測血液相關指標包括總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇( low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、白細胞計數(WBC)、空腹血糖(fasting blood sugar，FBG)水平，檢測儀器為au680全自動生化檢測儀(美國Beckman公司)；采用尿酸氧化酶法檢測血液尿酸(uric acid，UA)水平；采用RAC1800自動凝血分析儀(Raito公司)檢測血液纖維蛋白酶原(fibrinogen，FIB)水平。

1.3.2 酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血液Lp-PLA2、TLR4水平 Lp-PLA2的ELISA檢測試劑盒購自重慶中元生物科技有限公司；TLR4檢測試劑盒購自上海一研生物科技有限公司。結果嚴格按照試劑盒說明書判讀。

2 結 果

2.1 進展性腦梗死組和穩定性腦梗死組臨床資料比較 進展性腦梗死組和穩定性腦梗死組性別、年齡、高血壓、吸煙、冠心病、TG、TC、LDL-C、UA、FIB比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。進展性腦梗死組糖尿病人數、WBC、FBG水平均高于穩定性腦梗死組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表1。

表1 進展性腦梗死組和穩定性腦梗死組臨床資料比較

2.2 腦梗死病人與對照組血漿Lp-PLA2、TLR4水平比較 腦梗死病人血漿Lp-PLA2、TLR4水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。進展性腦梗死組血漿Lp-PLA2、TLR4水平均高于穩定性腦梗死組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 腦梗死病人與對照組血漿Lp-PLA2、TLR4水平比較(±s)

2.3 進展性腦梗死影響因素的Logistic多因素回歸分析 以進展性腦梗死為因變量，將糖尿病、WBC、FBG、Lp-PLA2、TLR4納入Logistic回歸分析，結果顯示，FBG、Lp-PLA2、TLR4是進展性腦梗死的影響因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 進展性腦梗死影響因素的Logistic多因素回歸分析

2.4 血漿Lp-PLA2、TLR4水平預測穩定性腦梗死的診斷價值 ROC曲線分析顯示，Lp-PLA2、TLR4對穩定性腦梗死病人與對照組有較高的區分能力。Lp-PLA2預測穩定性腦梗死的AUC為0.781[95%CI(0.714，0.838)]，靈敏度為75.27%，特異度為74.44%；TLR4預測穩定性腦梗死的AUC為0.767[95%CI(0.698，0.826)]，靈敏度為72.22%，特異度為71.11%。詳見圖1。

A B

2.5 血漿Lp-PLA2、TLR4水平預測進展性腦梗死的診斷價值 ROC曲線分析顯示，Lp-PLA2、TLR4預測穩定性腦梗死與進展性腦梗死有較高區分能力。Lp-PLA2預測進展性腦梗死的AUC為0.847[95%CI(0.791，0.894)]，靈敏度為73.26%，特異度為82.80%；TLR4預測進展性腦梗死的AUC為0.885[95%CI(0.865，0.905)]，靈敏度為 81.40%，特異度為 89.94%。詳見圖2。

A B

3 討 論

進展性腦梗死是腦梗死的常見類型之一，發病機制較復雜，認為與高血糖、感染、血管狹窄等因素有關[7]。本研究結果顯示，FBG為影響進展性腦梗死發生的重要因素，高血糖的腦梗死病人發展為進展性腦梗死的風險較高。相關研究顯示，進展性腦梗死發病率占腦梗死的20%～40%，病人入院治療后病情呈進行性加重，40%的病人發病數天內出現神經功能惡化，致殘率、致死率較高，臨床治療較困難[8]。腦梗死主要結合頭部影像學、臨床表現等進行診斷，然而影像學檢查需10～24 h才能確診病灶情況，目前缺少高效、快速的診斷學方法。

Lp-PLA2為磷脂酶超家族成員之一，主要由巨噬細胞分泌，在氧化低密度脂蛋白介導的促炎癥反應和動脈粥樣硬化形成過程中發揮著重要作用[9]。有研究顯示，頸動脈粥樣硬化斑塊病人血漿Lp-PLA2水平高于健康人群，血漿Lp-PLA2水平與頸動脈粥樣硬化斑塊內新生血管呈正相關，可作為臨床評估頸動脈斑塊易損性的指標[10]。有學者認為，LP-PLA2在預測動脈粥樣硬化方面具有較高的靈敏度和特異度，可作為臨床預測動脈粥樣硬化指標之一[11]。Wei等[12]研究顯示，Lp-PLA2活性升高與急性腦梗死的發生和復發有關。本研究結果顯示，腦梗死病人血漿Lp-PLA2水平高于對照組，提示Lp-PLA2上調可能是腦梗死發生的原因之一。根據病人神經功能缺損情況腦梗死分為穩定性腦梗死和進展性腦梗死，結果顯示進展性腦梗死病人血漿Lp-PLA2水平高于穩定性腦梗死病人，提示Lp-PLA2水平升高可能與腦梗死病人病情進展有關。由于進展性腦梗死病人病情較嚴重，因此，進行早期準確診斷，控制疾病進展，對降低致死率、改善腦梗死病人預后十分重要[13]?；趦烧哐獫{Lp-PLA2水平差異，推測Lp-PLA2在穩定性腦梗死、進展性腦梗死診斷中可能具有一定的價值，ROC曲線分析顯示Lp-PLA2預測穩定性腦梗死、進展性腦梗死病人與對照組具有一定區分能力，且Lp-PLA2預測穩定性腦梗死的AUC為0.781，靈敏度為75.27%，特異度為74.44%；預測進展性腦梗死的AUC為0.847，靈敏度為73.26%，特異度為82.80%。提示Lp-PLA2對穩定性腦梗死、進展性腦梗死均具有較高的鑒別價值。

TLR4是哺乳動物中常見的Toll樣受體之一，主要在血管內皮細胞、單核細胞中表達。有研究顯示TLR4在中樞神經系統中有表達，腦組織發生炎癥損傷后，激活TLR4發揮促炎性作用[14]。腦梗死發生后腦組織血液循環較差，供氧不足，造成血管內皮通透性增高，凝集巨噬細胞、淋巴細胞等，進一步擴大炎癥反應，使TLR4得到充分表達[15-16]。相關研究顯示，腦梗死后病人單核細胞TLR4水平升高，且促炎性因子水平明顯升高，推測TLR4在介導腦缺血炎性損傷中具有重要作用[17]。本研究結果顯示，腦梗死組血漿TLR4水平高于對照組，提示TLR4上調可能參與腦梗死發生。進一步對不同類型腦梗死病人TLR4分析發現，進展性腦梗死病人血漿TLR4水平高于穩定性腦梗死病人，提示TLR4水平升高可能參與腦梗死病人病情進展。Logistic回歸分析發現，TLR4是影響進展性腦梗死發生的因素，TLR4高表達的腦梗死病人發展為進展性腦梗死風險較高?；趦煞N類型腦梗死病人血漿TLR4水平存在差異，推測TLR4在預測穩定性腦梗死、進展性腦梗死具有一定的臨床價值。ROC曲線分析顯示TLR4預測穩定性腦梗死的AUC為0.767，靈敏度為72.22%，特異度為71.11%；預測進展性腦梗死的AUC為0.885，靈敏度為 81.40%，特異度為 89.94%，提示TLR4對穩定性腦梗死、進展性腦梗死均具有較高的鑒別價值。

綜上所述，腦梗死病人血漿Lp-PLA2、TLR4水平顯著升高，提示其可能對腦梗死具有較高的診斷價值，且Lp-PLA2、TLR4在穩定性腦梗死、進展性腦梗死病人中存在差異，是影響穩定性腦梗死發展為進展性腦梗死的因素，對穩定性腦梗死、進展性腦梗死的診斷具有一定價值，推測Lp-PLA2、TLR4可能是診斷腦梗死的生物學標志物。由于本研究納入樣本量有限，今后需擴大樣本量進一步進行驗證，以提供充分的論據。