重癥監護病房急性腦梗死病人敗血癥發生情況及相關因素分析

李新梅，徐秋燕，彭利文

腦血管疾病是威脅人類生命和健康的常見內科疾病，也是導致我國成年人死亡的首要原因[1]。急性腦梗死是腦血管疾病的常見類型，約占所有腦血管疾病的80%[2]。急性腦梗死病人病情嚴重，機體免疫力低下，加之侵入性操作、誤吸等因素影響，進一步增加了治療難度[3]。敗血癥是由于致病菌進入血液循環并大量生長繁殖導致的全身感染性疾病[4]。重癥監護病房收治的急性腦梗死病人敗血癥發生率較高，敗血癥也是導致急性腦梗死病人病情惡化、多器官功能衰竭甚至死亡的重要原因[5-6]。本研究分析我院重癥監護病房急性腦梗死病人發生敗血癥感染部位和病原菌特點，探討敗血癥發生的危險因素，為臨床有效干預、減少重癥監護室急性腦梗死病人敗血癥的發生提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月—2020年2月我院重癥監護病房收治的急性腦梗死病人164例，其中男103例，女61例，年齡39～79(64.7±9.2)歲。所有病人均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]制定的急性腦梗死診斷標準，并經顱腦CT或MRI檢查確診。納入標準：年齡>25歲，<80歲；發病至入院時間<48 h；臨床資料完整。排除標準：出血性腦血管疾病；顱腦創傷所致腦梗死；本次發病前已發生敗血癥；住院時間>48 h；發病前接受免疫抑制劑治療；心、肝、腎等臟器嚴重功能障礙或惡性腫瘤、自身免疫系統疾病；需手術治療的大面積腦梗死。

1.2 方法 收集病人臨床資料，包括年齡、性別、合并內科疾病[高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)]情況、吸煙史、意識障礙、預防性應用抗生素情況、侵入性操作(氣管切開、氣管插管、鼻飼胃管、留置尿管等)等。吸煙為每日吸煙≥1支，持續時間≥6個月。入院時應用急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)[8]評估病人病情程度，APACHEⅡ包括年齡、生理指標、嚴重器官系統功能不全或免疫損害3個部分，最高71分，評分越高提示病情越嚴重。應用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[9]評定神經功能缺損程度，總分為42分，評分越高提示神經功能缺損越嚴重。應用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)[10]評定病人神志狀態，評分為0～15分，評分越低提示昏迷程度越嚴重。

1.3 實驗室檢查 入院后次日抽取病人清晨空腹靜脈血，檢測血液常規分析指標、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、C反應蛋白(C reactive protein，CRP)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)。應用美國Biolog公司生產的GEN Ⅲ Omnoilog型全自動微生物鑒定分析系統進行病原菌鑒定。

1.4 敗血癥診斷 病人存在急速發生的寒戰、高熱等臨床癥狀，伴有黃疸、貧血、肝脾腫大，皮膚黏膜有瘀點；白細胞計數和中性粒細胞計數增多[11]。

2 結 果

2.1 急性腦梗死病人敗血癥發生情況和病原菌分布 164例急性腦梗死病人發生敗血癥97例(敗血癥組)，未發生敗血癥67例(對照組)，敗血癥發生率為59.1%。97例急性腦梗死病人發生敗血癥的主要病原菌為銅綠假單胞菌(23.71%)、肺炎克雷伯菌(18.56%)、大腸埃希菌(13.40%)、鮑曼不動桿菌(10.31%)等革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌(11.34%)等革蘭陽性菌等。詳見表1。

表1 97例合并敗血癥的急性腦梗死病人病原菌分布情況

2.2 敗血癥組和對照組臨床資料比較 敗血癥組合并糖尿病率、合并COPD率、預防性應用抗生素率、意識障礙發生率和侵入性操作率均高于對照組(P<0.05)，APACHEⅡ、NIHSS、GCS評分、中性粒細胞計數、血清CRP水平均高于對照組(P<0.01)，紅細胞計數、血小板計數均低于對照組(P<0.01)，差異均有統計學意義；兩組年齡、性別、病灶部位、吸煙史、高血壓、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、Hcy比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 敗血癥組和對照組臨床資料比較

2.3 急性腦梗死病人發生敗血癥的多因素Logistic回歸分析 以重癥監護室收治的急性腦梗死病人是否發生敗血癥為因變量(發生敗血癥=1，未發生敗血癥=0)，將表2中差異有統計學意義的指標作為自變量(有糖尿病=1，無糖尿病=0；有COPD=1，無COPD=0；有預防性應用抗生素=1，無預防性應用抗生素=0；有意識障礙=1，無意識障礙=0；有侵入性操作=1，無侵入性操作=0。APACHEⅡ評分、NIHSS評分、GCS評分、中性粒細胞計數、CRP均為實測值)，多因素Logistic回歸分析結果顯示：糖尿病、COPD、預防性應用抗生素、意識障礙、侵入性操作、APACHEⅡ、NIHSS評分、GCS評分、中性粒細胞計數、CRP均為重癥監護室收治的急性腦梗死病人發生敗血癥的影響因素。詳見表3。

表3 重癥監護室急性腦梗死病人發生敗血癥的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

重癥監護室收治的腦梗死病人常病情較重，機體免疫力低下，病原菌感染風險較高，易合并敗血癥[12]。敗血癥的發生加速了急性腦梗死病人病情惡化，治療難度增加，病人死亡率顯著升高[13]。本研究納入164例重癥監護室急性腦梗死病人，敗血癥發生率達到59.1%，與相關研究結果[14]一致，病人主要感染病原菌銅綠假單胞菌(23.71%)、肺炎克雷伯菌(18.56%)、大腸埃希菌(13.40%)、鮑曼不動桿菌(10.31%)等革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌(11.34%)等革蘭陽性菌等，治療中根據病原菌屬性，針對性選擇抗生素可提高療效。

本研究對可能引起急性腦梗死病人敗血癥的相關因素進行Logistic回歸分析，結果顯示：糖尿病、COPD、預防性應用抗生素、意識障礙、侵入性操作均為重癥監護室收治的急性腦梗死病人發生敗血癥的影響因素。糖尿病病人體內高血糖狀態是病原菌良好的培養基，同時高血糖增加血漿滲透壓，抑制中性粒細胞對病原菌的吞噬作用，有利于病原菌大量繁殖，促進嚴重感染和敗血癥的發生[15]。COPD病人肺順應性差，巨噬細胞吞噬功能減弱，呼吸道分泌物不易咳出，清除病原菌功能下降，在重癥急性腦梗死病人長期臥床或氣管插管等刺激下，易產生或加重肺部感染[16]。有研究顯示，合并COPD的急性腦梗死病人敗血癥發生率較未合并COPD的急性腦梗死病人增加了6.569倍；意識障礙病人呼吸運動減弱，排痰能力顯著下降，同時機體抵抗力下降明顯，氣道內分泌物排出不暢增加了肺部感染的風險，同時敗血癥發生風險也增加了8.526倍[17]。預防性應用抗生素易導致菌群失調，增加機體感染風險，是敗血癥發生的影響因素[18]。侵入性操作是重癥監護室收治的急性腦梗死病人救治過程難以避免的，但氣管切開、氣管插管等機械操作可直接破壞氣管和支氣管黏膜的屏障功能，降低其對分泌物的清除能力，并可能將外界病原菌帶入體內，增加敗血癥的發生風險[19]。

本研究結果顯示，APACHEⅡ、NIHSS評分、GCS評分均為急性腦梗死病人發生敗血癥的影響因素，與相關研究結果[20]一致，表明病人入院時病情、神經功能缺損狀況和神志狀態均影響急性腦梗死病人發生敗血癥，可能與病人病情、神經功能缺損狀況、意識障礙情況越嚴重，其發生誤吸概率也越高，同時機體抵抗病原菌感染的能力低下有關。本研究結果顯示，中性粒細胞計數是敗血癥發生的影響因素，腦梗死發生后血腦屏障遭到破壞，血液中性粒細胞進入腦組織，并向損傷區域游離、聚集，聚集的中性粒細胞釋放大量蛋白水解酶，進一步破壞血腦屏障，促進多種炎性因子到達病變區域，加重機體炎癥反應，增加敗血癥發生風險[21]。CRP是機體應激反應程度和感染程度的指標，其血液含量增加提示機體炎癥反應明顯[22]，敗血癥發生風險較高。

綜上所述，重癥監護室急性腦梗死病人敗血癥發生率高，主要致病菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌等，糖尿病、COPD、預防性應用抗生素、意識障礙、侵入性操作、APACHEⅡ、NIHSS評分、GCS評分、中性粒細胞計數、CRP是重癥監護室急性腦梗死病人敗血癥發生的影響因素，在臨床診治中應注意干預上述因素，降低敗血癥發生率，改善病人預后。本研究不足之處在于納入病例數量有限，且為單中心臨床研究，今后研究應擴大樣本量，進一步驗證本研究結論。