維持性血液透析患者骨密度情況及發生骨質疏松的影響因素分析

薛勁松 楊書平 鞠杰 王萍 方芳

維持性血液透析（MHD）是治療終末期腎臟病的重要手段，能夠提高患者的生存質量，延長生存期，但患者多伴有程度不一的骨質代謝紊亂，易發生骨質疏松[1]。骨質疏松屬于全身性代謝性疾病，以骨微結構破壞、骨量減低、骨脆性增加等為主要特征，可導致患者發生肌肉、骨骼疼痛，增加骨脆性，增加骨折風險，嚴重影響患者的健康生活[2-3]。骨質疏松會會增加MHD跌倒風險，輕者可引起軟組織損傷、肢體疼痛，重則可導致患者失能、骨折、喪失獨立能力、恐懼等嚴重后果，是患者致殘、致死的一項重要隱患。若能早期充分了解MHD患者發生骨質疏松的影響因素，指導臨床實施針對性的護理干預對策，對減少骨質疏松發生和改善患者預后具有積極意義。故本研究分析MHD患者骨密度情況及發生骨質疏松的影響因素，為臨床早期實施相應的預防措施提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月-2020年3月在筆者所在醫院行MHD治療的66例患者臨床資料，納入標準：MHD治療≥3個月；明確慢性腎臟病史；臨床資料完整；病情穩定。排除標準：合并甲狀腺疾病、慢性感染、惡性腫瘤等影響骨代謝疾病；骨折或先天性骨骼發育不全；肝腎等重要臟器功能不全。年齡33～86歲，平均（60.12±3.46）歲；男45例，女21例；透析時間3～215個月，平均（52.37±12.32）個月。本研究經醫學倫理委員會審核批準；患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

收集入組患者年齡、性別、透析時間、體質量指數（BMI）、合并基礎疾病（高血壓、冠心病、糖尿病）、原發疾病類型、生化指標[甲狀旁腺激素（iPTH）、血磷（P）、堿性磷酸酶（ALP）、白蛋白（ALB）]、骨密度等資料。

1.3 骨密度測定

使用美國GE公司的雙能X線吸收骨密度儀測定入組患者腰椎（L1～4）骨密度，用T表示。參考文獻[4]骨質疏松及骨礦鹽疾病診療指南標準判斷骨密度情況：T值<-2.5為骨質疏松；T值>-1.0為骨量正常，T值為-2.5～-1.0為骨量減少。

1.4 觀察指標

分析MHD患者骨密度情況及發生骨質疏松的影響因素。

1.5 統計學處理

應用SPSS 21.0軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，多因素使用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 骨密度情況

66例行MHD治療患者中骨質疏松22例（33.33%），骨量正常17例（25.76%），骨量減少27例（40.91%）。

2.2 影響因素分析

2.2.1 單因素 骨質疏松組年齡≥60歲、女、絕經女性、透析時間≥50個月、BMI<18.5 kg/m2、iPTH>250 pg/ml比例高于非骨質疏松組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組合并基礎疾病、原發疾病類型、P、ALP、ALB相比，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 MHD患者發生骨質疏松的影響因素單因素分析 例（%）

表1（續）

表1（續）

2.2.2 多因素 多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、女、絕經、透析時間≥50個月、BMI<18.5 kg/m2、iPTH>250 pg/ml是MHD患者發生骨質疏松的獨立危險因素（OR>1，P<0.05），見表 2。

表2 MHD患者發生骨質疏松的影響因素多因素分析

3 討論

骨質疏松是MHD患者常見的并發癥之一，是因機體骨形成低于骨吸收，骨重建呈負平衡狀態，引起骨量減少、骨微觀結構破壞，誘發全身骨痛、腰背痛、活動受限等，并會增加骨的脆性，增加骨折、脊柱畸形變等嚴重后果[5-7]。本研究中，66例行MHD治療患者中骨質疏松22例（33.33%），骨量正常17例（25.76%），骨量減少27例（40.91%），提示MHD患者中骨質疏松發生率較高。分析原因在于長期行MHD治療能夠導致患者發生嚴重營養不良，減少骨量，降低骨密度，促使骨微觀結構發生改變，進而誘發骨質疏松有關。因此，尋求MHD患者發生骨質疏松相關危險因素，指導臨床制定相應的預防措施干預對于疾病的恢復至關重要。

張立新等[8]經多因素Logistic回歸分析結果顯示，性別、年齡、BMI、PTH、堿性磷酸酶（ALP）是MHD并發骨質疏松癥的獨立危險因素（OR=2.944、2.676、2.324、2.512、2.622，P=0.009、0.023、0.034、0.026、0.025、0.021）。本研究結果顯示，年齡≥60歲、女、絕經女性、透析時間≥50個月、BMI<18.5 kg/m2、iPTH>250 pg/ml是MHD患者發生骨質疏松的獨立危險因素（OR=4.592、4.667、17.500、5.278、3.383、8.700，P=0.007、0.007、0.000、0.016、0.025、0.001），與上述研究結果相似。（1）老齡。老齡患者多存在營養不足、胃腸吸收功能減弱，減弱激素對機體的刺激作用，減少骨形成，增加骨吸收，誘發骨代謝紊亂；腸道鈣吸收減少，增加骨鈣流失，減少沉積到骨骼上的鈣原子和鈣離子，促使骨骼變軟，改變骨密度結構，同時老齡患者活動量相對減少，削弱骨骼應力作用，減少骨形成，易發生骨質疏松[9]。（2）女、絕經女性。女性體內性激素水平能夠促進骨骼發育，性激素水平降低，尤其雌激素分泌量減少會使股骨細胞對PTH的敏感性提高，促使機體骨質大量流失；激素水平下降還會減低機體對鈣質的吸收，破骨細胞活躍，使骨量流失進一步加快，易發生骨質疏松。尤其是絕經女性機體內雌激素水平明顯下降，減弱抗氧化體系水平，增加細胞膜NADPH氧化鎂，促使過氧化物累積而引起氧化應激，其會損傷DNA、細胞膜脂類、細胞核、線粒體、轉錄因子等大分子物質，加速成骨細胞、骨細胞凋亡，引起骨重建失衡，降低骨密度和破壞骨微結構，易引起骨質疏松[10-12]。（3）低BMI。人體脂肪能夠促進髖骨、股骨等承重骨骼的發育、生長，使骨質流失減少，發揮提升骨密度作用，還能刺激雄激素轉化為雌激素，減緩骨質流失速度。低BMI者機體營養狀況較差、蛋白攝入少且脂肪含量較低等，易發生骨量減少，增加骨質疏松發生風險。（4）透析時間長。透析時間越長者處于尿毒癥狀態時間越長，體內蓄積的毒素越多，增加骨礦物質流失，增加骨質疏松發生率。（5）iPTH高。高水平的iPTH能夠增加成骨細胞、間質細胞和破骨細胞激活相關基因（RANKL）合成，促進破骨細胞的增殖、分化；直接作用于骨骼系統，增加破骨細胞活躍度；能經Src激酶介導αβ整合蛋白易增強骨吸收，引起骨量流失，誘發骨質疏松[13]。

綜上所述，MHD患者易發生骨質疏松，老齡、女、絕經女性、透析時間長、低BMI、iPTH高是MHD患者發生骨質疏松的獨立危險因素，臨床需加以重視。