超聲引導下前鋸肌平面阻滯復合全憑靜脈麻醉在老年室間隔缺損合并肺動脈高壓手術中的應用

王如鳳 王如先

(1遵義市第一人民醫院 遵義醫科大學第三附屬醫院，貴州 遵義 563000；2遵義市紅花崗區深溪鎮鎮衛生院)

肺動脈高壓(PH)是室間隔缺損(VSD)的常見并發癥，發生后可能會增加心肌應激性，影響心肌儲備能力，增加預后風險〔1〕。手術是治療VSD的有效手段，可修補缺損部位，恢復心功能，但受PH影響，部分患者手術及麻醉耐受性差，不利于手術的順利實施〔2〕。全憑靜脈麻醉(TIVA)是各類手術常用的麻醉方式，有較好的麻醉效果，可滿足手術需求，但術中大量使用阿片類藥物可能會引發胃腸道反應、呼吸抑制等并發癥，加劇患者身心負擔，應用存有局限〔3〕。超聲引導下前鋸肌平面阻滯(SAPB)是一種胸壁外神經阻滯方式，在背闊肌與前鋸肌間隙注入一定量的局麻藥物，以達到阻滯T2～9肋間神經外支目的，繼而發揮較好的鎮痛效果〔4〕。目前，超聲引導下SAPB已廣泛用于胸外科手術中，且有研究證實其與全麻聯合應用鎮痛效果優于全麻單一應用〔5〕。但目前超聲引導下SAPB復合TIVA在VSD合并PH應用效果的相關研究較少，本研究旨在探討超聲引導下SAPB復合TIVA在老年VSD合并PH手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析遵義市第一人民醫院2017年6月至2020年6月完成手術治療的80例老年VSD合并PH患者資料，根據麻醉方式分為TIVA組(46例)、復合組(34例)。TIVA組男24例，女22例；年齡62～74歲，平均(68.65±1.75)歲；體重指數(BMI)17.4～24.8 kg/m2，平均(21.12±1.01)kg/m2。復合組男18例，女16例；年齡61～75歲，平均(67.89±1.85)歲；BMI 17.2～24.9 kg/m2，平均(21.08±0.97)kg/m2。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可對比性。本研究患者麻醉資料、病歷資料等均完整。

1.2入選標準 納入標準：所有患者符合相關標準〔6〕中VSD合并PH相關診斷標準，且經超聲心動圖檢查確診；美國麻醉醫師協會(ASA)〔7〕分級Ⅱ～Ⅲ級；均接受心臟VSD開胸修補術治療。排除標準：凝血功能異常；肝、腎功能異常；合并感染性疾??；合并免疫系統疾病。

1.3方法

1.3.1TIVA組 于患者入手術室實施生命體征監測、開放靜脈通道，于局麻下穿刺右側頸靜脈，穿刺成功后靜脈滴注曲前列尼爾〔兆科藥業(合肥)有限公司，生產批號：20170413，規格：20 mg〕10～50 mg/(kg·min)控制肺動脈壓，維持動脈導管至體外循環開始持續給藥；實施麻醉誘導：依次靜脈注入咪達唑侖(HEXAL AG，H20160399，規格:5 mg)0.1 mg/kg、舒芬太尼(Eurocept BV,H20150126，規格：75 μg)1 μg/kg、依托咪酯(B.Braun Melsungen AG，H20160234，規格：20 mg)0.3 mg/kg、順阿曲庫銨(Aspen Pharma Trading Limited，H20181157，規格：5 mg)0.2 mg/kg，誘導成功后置入雙腔支氣管，聽診后用纖支鏡觀察插管位置；確保肺可正常通氣后，固定導管，調節呼吸參數〔呼吸潮氣量(8～10 ml/kg)、麻醉深度(45～55)、呼氣末二氧化碳濃度(35±5)mmHg〕；術中舒芬太尼追加劑量根據麻醉深度調節，并適當予以丙泊酚(B.Braun Melsungen AG，H20140311，規格：50 ml)靜脈滴注；待體外循環ACT達480 s即可轉機，轉機期間注意控制麻醉深度；體外循環復溫時，予以多巴胺(上海禾豐制藥，生產批號：20170514，規格：20 mg)0.006 mg/(kg·min)、硝酸甘油(河北醫科大學制藥廠，生產批號：20170517，規格：0.5 mg)0.002 mg/(kg·min)泵注；術后用自控鎮痛泵鎮痛，將舒芬太尼2 μg/kg、昂丹司瓊(蓬萊諾康藥業，生產批號：20170415，規格：8 mg)0.4 mg/kg、凱紛(北京泰德制藥，生產批號：20170326，規格：50 mg)2 mg/kg、右美托咪定(江蘇華泰晨光藥業，生產批號：20170423，規格：0.1 mg)0.002 mg/kg與生理鹽水調配成100 ml溶液持續泵注，背景劑量為2 ml/kg，時間為20 min，單次追加劑量為2.5 ml。

1.3.2復合組 超聲引導下SAPB復合TIVA：于患者入手術室取其仰臥位，用江蘇恒瑞B超機探測其腋中線第5肋間隙并做好相應標記，然后在標記位置處用探頭探查背闊肌、前鋸肌、肋間肌等位置；探查結束，在淺表背闊肌、前鋸肌位置處固定超聲探頭，以平面內進針方式用超聲引導穿刺針進行穿刺，觀察針尖至背闊肌與前鋸肌間隙時，回抽無血、無氣則注入0.5%羅哌卡因(海南斯達制藥，生產批號：20170512，規格：20 ml)1 ml進行預試驗，確認超聲可見梭形液性暗區，且回抽無血、無氣后，再注入0.5羅哌卡因19 ml；30 min后測定阻滯效果，阻滯滿意則實施TIVA，TIVA麻醉藥物與方式、術后鎮痛、肺動脈壓調控方式均與TIVA組相同。

1.4觀察指標 (1)舒芬太尼用量：記錄兩組術中、術后24 h舒芬太尼用量。(2)炎癥反應、應激反應：于麻醉誘導前5 min(T0)、體外循環轉機前5 min(T1)、術畢(T3)抽取患者頸靜脈血4 ml，以4 000 r/min離心10 min，采取血清用酶聯免疫吸附試驗測定兩組白細胞介素(IL)-6、IL-10、皮質醇(COR)、腎上腺素(EPI)水平。(3)并發癥：記錄兩組術后24 h呼吸抑制(患者呼吸突然快、淺，且表情痛苦)、低氧血癥〔動脈血氧分壓(PaO2)<83 mmHg〕等并發癥發生情況。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行Shapiro-Wilk正態分布檢驗、t檢驗、一般線性重復度量檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組舒芬太尼用量比較 復合組術中、術后24 h舒芬太尼用量少于A組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組舒芬太尼用量比較

2.2兩組炎癥反應比較 兩組T1、T2時點IL-6水平均高于T0時點，IL-10水平低于T0時點，且復合組T1、T2時點IL-6水平低于TIVA組、IL-10水平高于TIVA組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組炎癥反應比較

2.3兩組應激反應比較 兩組T1、T2時點COR、EPI水平均高于T0時點，且復合組T1、T2時點COR、EPI水平水平低于TIVA組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組應激反應比較

2.4兩組術后24 h并發癥比較 復合組術后24 h僅發生1例呼吸抑制，總發生率為2.94%(1/34)；TIVA組術后24 h發生4例呼吸抑制、4例低氧血癥，總發生率為17.39%(8/46)；組間比較差異有統計學意義(χ2=4.089，P=0.043)。

3 討 論

心臟VSD開胸修補術作為有效的外科手術可于直視下修補缺損，促進患者心功能恢復，但手術對機體損傷較大，手術刺激可能會引發炎癥及應激反應，損傷腦、肺等多器官系統，增加預后風險〔8〕。研究顯示，胸外科手術中選擇有效麻醉方式對減輕炎癥及應激反應，促進患者快速康復意義〔9〕。

目前，外科手術麻醉方式多選用以阿片類藥物為主的TIVA，該麻醉方式雖可達到手術要求，保障手術的實施，但術中、術后過多地應用阿片類藥物可能會引發多種并發癥，不利于患者早期康復〔10〕。隨著多模式麻醉理念的發展，現臨床多將TIVA與其他不同機制麻醉方式復合應用，以減少阿片類藥物用量，同時發揮更好的鎮痛效果〔11〕。超聲引導下SAPB是一種胸壁阻滯技術，該技術是在前鋸肌平面位置筋膜間隙注入局麻藥，以阻滯胸長神經、肋間神經等，繼而減輕胸壁位置疼痛感〔12〕。研究顯示，相比椎板阻滯、胸段硬膜外阻滯等胸壁阻滯方式，超聲引導下SAPB具有適應范圍廣、成功率高、血管損傷風險小等優勢，利于胸科手術推廣應用〔13〕。宗雨等〔14〕研究將超聲引導下SAPB用于胸腔鏡下肺葉切除術中，結果顯示，超聲引導下SAPB可減少術中嗎啡用量，利于減輕術后早期疼痛，且安全性好。結合上述猜測，超聲引導下SAPB復合TIVA用于老年VSD合并PH患者開胸修補術中可減少阿片類藥物舒芬太尼用量。本研究結果提示老年VSD合并PH患者術中采用超聲引導下SAPB復合TIVA較單用TIVA利于減少舒芬太尼用量，證實上述猜測。

應激反應是機體特異性防御反應，在創傷或手術刺激下，全身各系統會釋放神經遞質以對抗應激原，但研究發現，過度應激反應會刺激IL-6、IL-2等炎癥因子釋放，且會抑制抗炎因子IL-10生成，增強炎癥反應，誘發全身炎癥反應綜合征〔15〕。另有研究表明，細胞因子可調節應激產物釋放量，且炎癥反應與應激反應存在一定關系〔16〕。COR、EPI是評估機體應激反應敏感性指標，二者表達增加多提示應激反應高強度〔17〕。本研究結果提示老年VSD合并PH患者術中采用超聲引導下SAPB復合TIVA利于減輕炎癥及應激反應。分析原因在于，超聲引導下SAPB在前鋸肌平面注入的局麻藥物可覆蓋手術切口范圍，術中行手術切口時可預防機體過度應激反應，避免全身炎癥反應，且SAPB阻滯作用持久，可提供持久鎮痛，繼而可減輕術中應激反應〔18〕。在并發癥方面，提示兩種麻醉方式聯合應用可減少并發癥的發生，這一結果可能與舒芬太尼用量減少有關。

綜上，老年VSD合并PH患者術中采用超聲引導下SAPB復合TIVA較單用TIVA利于減少術中舒芬太尼用量，減輕患者圍術期炎癥及應激反應，且在一定程度上可減少并發癥的發生，安全可靠。