針灸聯合龍膽瀉肝湯治療老年肝膽濕熱型神經性耳聾的臨床效果

邵方瓊 劉穎 (成都中醫藥大學附屬醫院耳鼻喉科，四川 成都 610072)

我國失能老人約有20%，其中70%存在聽力殘疾〔1,2〕。神經性耳聾是老人聽力殘疾的典型病型，屬耳鼻喉科的疑難雜癥，多認為其發生是在患者聽覺器官與神經系統慢性進行性老化過程中出現，以累及雙側的對稱性聽力喪失(通常伴有持續高調耳鳴)為主要表現的生理現象〔3,4〕。現代醫學治療神經性耳聾主要以藥物、聲頻共振、高壓氧等治療為主，但療效并不理想〔5,6〕?；谧鎳t學角度，耳聾是因耳部經絡空虛、邪風趁虛而入，阻滯靜脈氣血、氣血運行不暢、靜脈失于濡養而導致的單側或雙側聽力下降，甚至出現耳鳴、頭暈等癥狀〔7〕。針灸是中醫治療神經性耳聾的常見方式，周雅婷等〔8〕報道，針灸輔治神經性耳聾可改善其聽力，但治療總有效率僅為49.5%。本研究擬探究針灸聯合龍膽瀉肝湯治療老年肝膽濕熱型神經性耳聾的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取成都中醫藥大學附屬醫院耳鼻喉科門診自2017年1月至2020年6月收治的老年神經性耳聾患者218例。納入標準：符合《耳鼻喉科頭頸外科學》〔9〕第七版所制定的突發性耳聾診斷標準、《中醫耳鼻喉科學》〔10〕中耳聾診斷標準、《中藥新藥臨床研究指導原則》〔11〕制定的肝膽濕熱證型標準；病程<30 d；初治神經性耳聾；年齡≥60周歲；簽署試驗知情同意書。排除標準：既往有聽力減退病史；耳部外傷、爆震或其他全身性疾病等有明確病因引起的聽力下降；合并神經性耳聾以外的耳部疾病，譬如耳炎性疾病、耳生理解剖異常、內耳占位性病變等；合并心血管、腦血管、肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病者；合并精神軀體疾病或神經功能障礙者。應用單盲法隨機分為觀察組109例(135耳)與對照組109例(129耳)。觀察組單側耳聾83例，雙側26例；男47例(58耳)，女62例(77耳)；年齡60～77歲，平均(69.3±4.3)歲；病程1～30 d，平均(16.71±4.02)d；聽力損失分級：輕度(以0.25～2.00 kHz平均聽閾為標準，26～40 dB HL)22例(29耳)、中度(41～55 dB HL)58例(64耳)、中重度(56～70 dB HL)22例(28耳)、重度(71～90 dB HL)7例(14耳)。對照組單側耳聾89例，雙側20例；男50例(62耳)，女59例(67耳)；年齡60～75歲，平均(68.9±3.4)歲；病程1～28 d，平均(15.97±3.48)d；聽力損失分級：輕度(26～40 dB HL)29例(33耳)、中度(41～55 dB HL)55例(62耳)、中重度(56～70 dB HL)18例(23耳)、重度(71～90 dB HL)7例(11耳)。兩組性別、年齡、病程、病情嚴重程度比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過醫院道德倫理委員會批準。

1.2方法 兩組均靜脈滴注丹紅注射液(菏澤步長制藥有限公司，Z20026866，批號173560.174722)治療(40 ml丹紅注射液+5%葡萄糖500 ml)、肌注1.5 mg腺苷鉆胺(石藥集團歐意藥業有限公司，H13021027，批號170658～170501)，并配合高壓氧治療(每次1次，120 min)，療程為10 d。對照組接受針灸治療，主穴：聽宮、聽會、翳風、外關、中渚、液門、俠溪、陽陵泉，并依據肝膽濕熱征辯證配穴，取太沖穴。治療時患者取仰臥位，使用安爾碘進行常規皮膚消毒后，應用穗鑫牌32號5.0 cm(0.28 mm×40 mm)無菌針灸針，聽宮、聽會張口取穴直刺3.33 cm(1寸)，翳風、外關直刺1.67～5.00 cm，中渚、液門、俠溪直刺1.00～1.67 cm，陽陵泉1.67～5.00 cm，太沖直刺1.67～2.67 cm，針刺得氣后太沖外，其余穴位均采用平補平瀉手法，太沖穴則采用瀉法；取聽宮、聽會行雀啄灸3～5壯，至皮膚微紅，針灸治療以患者耐受為宜，10次為1個療程。

觀察組在對照組治療方案基礎上采用龍膽瀉肝湯治療。組方：龍膽草、梔子、木通、澤瀉、當歸、生地、炙甘草各15 g，柴胡10 g，車前子6 g，以水沖服，每日1付，分早晚兩次服用。療程10 d。

1.3觀察指標 依據治療前、治療后患者純音測聽結果、耳鳴及耳悶等癥狀，參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》〔12〕將療效分為痊愈(0.25～4.00 kHz，各頻率聽閾恢復至正常范圍，達到健耳或患病前水平，耳鳴、耳悶癥狀消失)、顯效(0.25～4.00 kHz，各頻率聽閾提升>30 dB，耳鳴、耳悶癥狀明顯改善)、有效(0.25～4.00 kHz，各頻率聽閾提升15～30 dB，耳鳴耳悶癥狀有改善但未達顯效標準)、無效(0.25～4.00 kHz，各頻率聽閾提升<15 dB或下降，耳鳴、耳悶癥狀未見改善甚至加重)?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。應用Medanson純音電測聽儀(丹麥)檢測患者聽力，于標準音室內對患者進行純音氣導及骨導聽閾檢查，并繪制聽閾曲線圖，觀察患者治療前后聽力損失的分貝值，并進行統計分析。采用耳鳴評價量表(TEQ)〔13〕評價耳鳴程度，該評分包括耳鳴響度(0～3分)、耳鳴持續時間(0～3分)、耳鳴對睡眠的影響(0～3分)、耳鳴對專注度的影響(0～3分)、耳鳴對心情的影響(0～3分)及患者對耳鳴的總體嚴重程度評分(0～6分)6個項目，分值與耳鳴程度正相關；另采用視覺模擬評分法(VAS)〔14〕由患者自評耳悶程度，評分為0～10分，分值與耳悶癥狀嚴重程度正相關。所有患者接受腦干誘發電位檢測，檢查設備為Sierra Wave誘發電位檢測系統(美國CADWELL公司)，測定腦干誘發電位Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波絕對潛伏期(PL)、Ⅰ～Ⅲ及Ⅲ～Ⅴ峰間潛伏期。上述所有觀察指標的采集時間為治療前、治療后(療程結束后)。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗或連續校正χ2檢驗及秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組療效比較 兩組總有效率差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組療效等級顯著優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較〔n(%)〕

2.2兩組治療前后聽力比較 治療前，兩組各頻率純音測聽值及純音測聽值差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組均下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組治療前后伴發癥耳鳴、耳鳴比較 治療前兩組耳鳴評分、耳悶評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后均較治療前明顯下降，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后伴發癥耳鳴、耳鳴比較分)

2.4兩組治療前后聽功能比較 治療前兩組腦干誘發電位Ⅰ波潛伏期、Ⅲ波潛伏期、Ⅴ波潛伏期、Ⅰ～Ⅲ波峰間潛伏期、Ⅲ～Ⅴ波潛伏期差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組均有不同程度下降，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.5兩組不良反應比較 兩組均順利完成治療周期，未見中途脫落患者，未見不良反應發生。

3 討 論

作為耳鼻喉科的疑難雜癥，神經性耳聾的發生不僅使患者對聲音不敏感、對響度過度補充，并能引起感知音調、聽覺空間及語言困難。尤其是老年群體，衰老本身是神經性耳聾的重要原因之一，加之此類患者合并基礎疾病多，長時間持續的聽力喪失不僅可導致一系列心理情緒問題，嚴重影響患者正常生活規律，甚至可能加重基礎疾病。當前臨床對神經性耳聾主要以藥物、高壓氧、聲頻共振等綜合治療為主，但獲益欠佳。祖國醫學對耳鳴耳聾的認識由來已久，其病因主要為外感、臟腑內傷、治療失宜，病機則無外乎虛實兩端〔15〕?！毒霸廊珪ざQ》載“耳聾證，總因氣閉耳不通”，“氣閉者，多因肝膽逆行，其證非虛非火，或恚怒，或因憂郁，氣有所結而然”?！夺t宗金鑒·刪補名醫方論》載“耳聾耳腫，乃膽經之為病也”。近年有研究顯示，在常規西醫治療基礎上輔以中醫治療可提升治療獲益，如解娟等〔16〕報道，較單純西醫治療，聯合耳聾左慈丸等中醫治療可將臨床療效從71.43%提升至87.50%，但當前少見針對單一證型老年神經性耳聾患者的臨床治療類研究，老年神經性耳聾的中醫治療仍無共識。肝膽濕熱證是神經性耳聾的常見證型，本病實則肝膽，虛則脾腎，當以瀉肝燥濕、補脾益氣為治療大法。而龍膽瀉肝湯則是肝膽濕熱下注的代表方劑。本方最早出自《醫方集解》，其臨床應用價值已經大量研究證實，如張艷等〔17〕報道，龍膽瀉肝湯可通過三羧酸循環、甘氨酸等多個代謝途徑發揮保肝作用；萬卉蕾〔18〕報道龍膽瀉肝湯加減使用可促進帶狀皰疹伴抑郁患者病情恢復，可有效改善帶狀皰疹伴抑郁患者的免疫狀態，但罕見龍膽瀉肝湯在老年神經性耳聾中的臨床應用。

本研究結果提示較針灸治療，聯合龍膽瀉肝湯更利于聽力改善。同時，神經性耳聾患者中，約有70%伴耳鳴癥狀，多數研究支持其發生與耳蝸內環境失衡有關，因耳蝸內環境失衡造成局部毛細胞功能失調，降低對傳出神經的抑制作用，導致正常毛細胞興奮而使耳蝸周圍造影被過度放大，出現耳鳴癥狀；耳悶也是神經性耳聾的常見伴發癥之一〔19〕。本研究結果提示聯合龍膽瀉肝湯不僅在改善老年神經性耳聾患者聽力上優勢顯著，在耳鳴、耳悶上也具同樣優勢。腦干誘發電位則是評價患者聽功能的客觀有效手段，于臨床評價神經性耳聾患者治療前后聽神經功能恢復情況有重要價值。本研究顯示，無論是針灸治療或聯合龍膽瀉肝湯均可有效改善老年神經性耳聾患者聽神經功能。且兩組治療期間均未見任意不良反應發生。因此，龍膽瀉肝湯治療老年神經性耳聾可與針灸發揮一定協調作用，可優化療效，對患者聽力、伴發癥及聽神經功能的改善也更顯著，且安全可靠。

分析龍膽瀉肝湯治療老年神經性耳聾的優勢，基于中醫辨證施治理論，對肝膽濕熱證患者當以大苦大寒之品治之。龍膽瀉肝湯中龍膽草為君藥，瀉肝膽之實火，清肝經之燥濕，切中病機〔20〕。梔子苦寒，不僅清下焦之熱，燥濕熱清熱，善清利下焦肝膽濕熱，并能強化君藥藥效；澤瀉利水滲濕，瀉熱化濁，是利水之良藥；車前子清熱利尿通淋，滲濕止瀉，通調水道；車前子、澤瀉與梔子共處一方不僅利前陰，并能使濕熱之邪從小腸、膀胱排出而有所從出〔21〕。此外，肝經有熱則極易耗損陰寫，然肝經之病，方中苦寒瀉肝之藥居多，傷其肝陰。邪當歸是行氣補血活血之良藥，是血中圣藥，現代藥理學證實當歸不僅可增強機體免疫力，并能發揮抗菌效能；生地清熱養血，滋陰生津；兼顧扶正及祛邪之效能，與當歸共處一方，生地養陰，當歸補血，肝為藏血之臟，補血即補肝，肝體之陰不被苦燥清利所傷，祛邪且不傷正〔22〕。脾臟則為后天之本，人體五臟六腑氣血生化源頭，維持正常人體機能的根本。龍膽瀉肝湯中炙甘草可補脾益氣，治病穩固后天之本，使脾胃能為人體祛濕熱之邪提供基礎；作為使藥，炙甘草不僅補脾益氣、調和諸藥之功效，還可預防龍膽瀉肝湯方中苦寒之品傷及脾胃，減少藥物相關不良反應〔23〕。柴胡和解表里，疏肝解郁，為肝使，是以柴胡的疏散之性疏達肝氣以為顧護肝用，并引諸藥歸肝經〔24〕。全方僅扣病機，清利并行、瀉中有補，祛邪而不傷正，瀉火而不伐胃，全方共奏瀉肝降火、清熱燥濕之功效，濕濁得消，則循經所發諸癥皆可相應而愈〔25〕。