失能老人護理不良事件特點及PDCA循環管理的應用效果

鐘周 黃艷紅 朱贛英 何杰 蔣華英 戴成秀 (長沙市第九醫院老年科，湖南 長沙 410007)

PDCA循環是一種程序化、標準化、科學的基本管理方式，它通過計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)4個階段使工作質量在不斷循環中得到提高〔1〕。護理不良事件是由于護理不當引起與患者安全相關、非正常的護理意外事件〔2,3〕,可能增加患者痛苦，延長治療時間，甚至引起醫療糾紛〔4,5〕。據報道部分臨床科室應用PDCA循環可有效降低護理不良事件的發生〔6～8〕，失能老人更易發生跌倒、噎食、壓力性潰瘍等一系列護理不良事件〔9,10〕，尤其在“長期醫護服務模式”下護理不良事件多發、醫療糾紛隱患較大，使中國老齡產業的發展面臨很大挑戰，長沙市第九醫院施行 PDCA 循環管理模式后失能老人護理不良事件的發生情況明顯改善。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月至2017年12月通過醫院不良事件系統上報的失能老人護理不良事件共465例，男212例(45.59%)，女253例(54.41%),年齡65～97〔平均(80.27±8.76)〕歲。實施 PDCA 循環管理模式后2018年1～12月發生的不良事件共102例,男48例(47.06%)，女54例(52.94%)，年齡66～93〔平均(79.20±5.84)〕歲，一般資料比較無差異(P>0.05)。失能老人根據Barthel指數(BI)評定量表〔11〕分3個等級：①>60分為輕度失能；②41～60分為中度失能；③≤40分為重度失能。根據中國醫院協會將不良事件分為4級：警告(嚴重后果)事件(Ⅰ級)、不良后果事件(Ⅱ級)、未造成后果事件(Ⅲ級)和隱患事件(Ⅳ級)。

1.2研究方法 通過回顧性分析的方法，實施PDCA 循環前對醫院上報的465例護理不良事件的分類、原因、分級進行統計分析，了解失能老人護理不良事件發生的特點，針對性實行 PDCA 循環管理模式應用于護理中，具體如下。

1.2.1計劃階段(P) 查找失能老人發生護理不良事件的原因，利用頭腦風暴法和魚骨頭法分析不良事件有以下原因：①環境因素：地面潮濕易滑，照明不充分，廁所窄，床頭鈴壞等。②材料因素：鞋子不防滑，褲子過長，床欄被損壞，氣墊床太高，扶手維修不及時等。③食物因素：干硬食物(如饅頭、麻花)，圓形食物(如花生、葡萄等)，塊狀食物(如切成塊狀的紅薯、蘿卜)，糯性食物(如粽子、湯圓、糍粑)、未切細的蔬菜(如白菜葉、菠菜葉等)、滑溜食物(如果凍)。③人員因素：低年資護士、新進護工防跌倒意識薄弱，護士、護工工作量大，護士、護工未及時宣教或檢查患者皮膚，未及時翻身，出汗多未及時處理，未及時清理大小便等。④方法因素：如宣教不到位，未及時巡視，護工的培訓不到位，保護性約束方法不正確，搬運病人方法不正確，輪椅使用方法不正確，防跌倒制度不完善等。臥床病人未搖高床頭，喂食太快太多，護工移動患者時不規范，未抬高患者腳跟，未及時使用氣墊床等。新進護工因缺乏防噎食的知識盲目喂食易導致患者噎食。⑤軀體疾病因素：跌倒、噎食者有腦梗死、腦出血等導致行走不穩、吞咽反射遲鈍，心力衰竭的患者急性期不能翻身，老年癡呆晚期患者大小便失禁，低蛋白血癥嚴重水腫等。⑥溝通不良如家屬因缺乏防噎食、跌傷知識盲目喂食、私自洗澡易導致噎食、跌倒。⑦精神疾病因素：行為異常，家屬拒絕保護性約束。⑧風險評估不足：老年人皮膚彈性差，長期臥床，營養不良，消瘦等高風險評估不足。⑨管理不當：經驗總結不充分，改進措施落實不到位。

1.2.2實施階段(D) ①潮濕地面及時墊防滑墊；每天檢查床欄、病床、床頭鈴、氣墊床等，確保病房設施設備完好；建立翻身卡，記錄好患者翻身的次數和體位，確保翻身到位。②易滑倒地區鋪防滑墊，穿防滑鞋，及時維修病房設施。③加強對護士、護工防跌倒、噎食、壓力性潰瘍知識的培訓，做到勤翻身、勤更換、勤抹洗、勤整理。④高危跌倒、噎食、壓力性潰瘍患者在護士站作標識并于床頭交接班，晚夜班加強晚夜間的巡視，護工外出或休息空檔期間安排機動護工巡視。高危噎食患者開具飲食類別，如軟食、半流質或流質飲食，必要時予留置鼻飼管。指導家屬不要送易噎食食物，并掌握正確的喂食方法，有反復摔倒史者要求家屬安排專人陪伴，根據病情使用波動式氣墊床、翻身床、翻身墊防壓力性潰瘍。⑤針對軀體疾病及時予以有效治療，營養不良者加強營養。⑥入院時及住院期間加強對家屬防噎食、跌傷等宣教。⑦行為紊亂患者，簽署知情同意術后及時給予保護性約束。⑧對高風險病人評估實行門診就診、入院談話、住院期間3次評估并告知家屬風險。⑨完善制度流程并嚴格執行。

1.2.3檢查階段(C) 護理質量檢查組定時檢查跌倒、噎食、壓力性潰瘍等防范措施的落實情況。如檢查防滑墊落實情況，床欄、扶手、床頭鈴是否完好；護士長及質控護士每天檢查病房開餐情況，檢查飲食與病情是否相符，防噎食相關指導是否及時，食物是否安全，護工或患者家屬喂食方法是否正確等；檢查壓力性潰瘍高危者評估情況，翻身次數，護理人員皮膚交接班情況，氣墊床使用情況，健康宣教落實情況等；輸液處皮膚是否腫脹等，并將檢查情況及時反饋給護士長，病情變化者及時反饋給醫師。

1.2.4改進階段(A) 對檢查中發現的問題及時討論分析，針對性提出處理建議和整改措施，在護士、護工的護理質量安全講座中進行講解，在下個階段、下個循環的護理中進行改進。改進后醫護人員的防不良事件意識均有提高，患者及其家屬的防范意識增強，跌倒、噎食/窒息、壓力性潰瘍等不良事件發生率明顯下降。

1.3觀察指標 PDCA 循環實施后(2018年1～12月)與2015年1月至2017年12月未實施PDCA前不良事件發生情況(發生率、分類、原因、分級)進行比較。

1.4統計學處理 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1實施 PDCA循環前后護理不良事件發生情況 PDCA實施前后4年不良事件共567例，實施前3年不良事件465例發生率達16.75%，實施后102例發生率為10.08%，較前顯著下降(χ2=25.93,P=0.000)。

2.2老年人失能分級與護理不良事件分布情況 輕度失能老人不良事件發生23例(7.52%)，中度失能老人不良事件發生220例(20.15%)，重度失能老人不良事件發生324例(13.57%)，中度與輕、重度比較不良事件發生率均顯著上升(χ2中/輕=26.551，P=0.000；χ2中/重=23.977，P=0.000)，重度與輕度比較不良事件發生率顯著上升(χ2重/輕=8.962，P=0.003)。

2.3護理不良事件分類情況 不良事件分類排在前5位的是跌倒、壓力性潰瘍、噎食/窒息、拔胃管、藥物外滲，占比依次為53.80%、13.58%、10.58%、8.28%、6.88%；實施 PDCA循環前、后不良事件類別間比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 護理不良事件分類情況及PDCA循環實施前后比較〔n(%)〕

2.4護理不良事件發生的主要原因及PDCA循環實施前后對比 不良事件發生原因前4位分別是護工人員、方法因素、評估不足、軀體疾病共占比71.25%，護工原因最常見占29.10%。實施 PDCA循環后方法因素、評估不足原因占比較前均明顯下降(P<0.05)，軀體疾病原因占比較前明顯升高(P<0.05)。見表2。

表2 護理不良事件發生的主要原因及PDCA循環實施前后比較〔n(%)〕

2.5護理不良事件分級情況及PDCA循環實施前后比較 不事件后果級別(Ⅰ級) 73例占比12.87%，不良后果事件(Ⅱ級) 201例占35.45%，未造成后果事件(Ⅲ級) 231例占40.74%，隱患事件(Ⅳ級) 62例占10.94%。實施 PDCA循環后Ⅱ、Ⅲ級不良事件占比較前均明顯下降(P<0.05)，Ⅳ級不良事件占比較前顯著升高(P<0.01)。見表3。

表3 護理不良事件分級情況及PDCA循環實施前后比較〔n(%)〕

3 討 論

中國人口老齡化形勢十分嚴峻，目前60歲以上老年人約2.2億〔12〕，在快速老齡化進程中面臨著巨大的養老服務體系構建壓力和挑戰。“十三五”期間將投入2 908億元確定每千名老人約40張養老床位目標，而目前床位缺口高于200萬張〔13〕。十二五期間完成了預定的養老床位建設目標，但床位空置率約50%〔14〕。葉奕〔15〕分析醫療護理服務供求矛盾是根本原因，也是掣肘入住率提升的最重要原因；因為年齡結構日益老化的趨勢下失能老人數量也迅速增多，截至2015年已達4 000萬，占老年人口19.5%〔16〕。失能是指因年老、疾病等原因導致各種機體功能出現障礙從而影響生活自理能力，失能包括身體及心智方面〔17〕。研究表明失能老人多伴有老年癡呆、心腦血管疾病和高血壓、慢性阻塞性肺疾病等多種慢性疾病，需長期依靠藥物治療且面臨著失能和情感缺失雙重障礙，對長期醫護服務需求強烈〔18〕。

長期醫護服務指為失能老人提供一系列長期、持續和綜合性服務，包括醫療康復、生活照護精神慰藉服務〔19〕。目前社區與居家養老服務因醫療護理水平得不到信任導致利用率和需求率普遍較低，而醫療機構因優質醫療護理資源緊張等問題導致一床難求〔20〕。目前老年人長期醫護服務模式研究僅局限于倫理學、經濟學、管理學等領域，而基于長期照護服務的護理不良事件問題研究還是空白，使得養老產業快速發展過程中面對如何減少不良事件與妥善處置醫療糾紛等諸多現實問題無解決之道，導致養老床位供需結構失衡與“一床難求與床位閑置”問題并存。因失能老年人是一個異質很強的群體對長期醫護服務需求是不一樣的，住院期間不良事件多發、醫療糾紛隱患存在。了解失能老人住院期間護理不良事件特點，完善相應管理制度、基礎設施、護理人才培養等措施來充分利用空置床位，為完善符合失能老人需求的長期醫護服務制度提供重要參考意見。

本研究結果顯示中度與輕、重度比較不良事件發生率均顯著上升，可能與中度失能有自我訴求但又不能完全配合相關治療康復護理措施有關，導致不良事件發生率最高；重度與輕度比較不良事件發生率顯著上升，因重度失能者軀體疾病多、長期臥床、營養差、病情重、治療頻等導致壓力性潰瘍、噎食/窒息、拔胃管、藥物外滲等不良事件多發，而輕度失能者更配合醫護服務的相關制度措施，故不良事件相對較少。跌倒是失能老人的最大隱患事件，最易導致醫療糾紛，需多層次溝通與防范措施。不良事件發生原因中護工原因最常見，因工作量大、年齡偏高、文化水平低、接受培訓的效果不能達到預期，這也是失能老人將面臨的嚴峻照護形勢。不良事件可造成非預期的死亡或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失，跌傷為主要原因，提示需積極改進管理方法及時發現與預防不良事件發生。

本研究結果與持續改進方法有關，如加強宣教、及時巡視、行為紊亂者必要時保護性約束方、建立翻身卡等，對高風險評估實行門診就診、入院談話、住院期間3次評估并告知家屬風險；軀體疾病原因占比明顯升高，與失能老人軀體疾病多，且病情進展迅速，需長期治療易出現藥物外滲、拔鼻飼管等事件等原因有關，需進一步完善失能老人疾病診療特點。本研究結果說明護理工作質量在不斷循環中得到明顯提高，使得輕度損傷與未造成后果事件占比明顯下降，通過PDCA循環積極改善方法與措施后，能及時發現隱患降低了不良事件的發生。