用“腸識”遠離癌癥

黃琳

做完六臺手術，復旦大學附屬腫瘤醫院大腸外科主任蔡三軍教授回到自己的辦公室，“六臺手術都是第三期患者，不得不手術。”蔡三軍告訴《瞭望東方周刊》記者。

一個上午六臺手術，對于蔡三軍來說是太正常不過了。大腸癌發病率一直居高不下，和肺癌、乳腺癌一起占據了我國惡性腫瘤（癌癥）發病率的半壁江山。

大腸癌包括結腸癌和直腸癌，是常見的惡性腫瘤，從發病部位看，其發病率從高到低依次為直腸、乙狀結腸、盲腸、升結腸、降結腸及橫結腸等。在我國癌癥“作惡榜”上，大腸癌堪稱一枚“奇葩”：被稱為“吃出來的癌癥”，因為大腸癌的發病與飲食因素密切相關，如高脂肪低纖維飲食就是危險因素;“喜歡”大城市，尤其青睞經濟相對發達的城市，以上海為例，大腸癌在上海的腫瘤發病率中排名第二，每年上升4.2%，是該地區發病率上升速度最快的癌癥。

發病率一直居高不下， 和肺癌、乳腺癌一起占據了我國惡性腫瘤（癌癥）發病率的半壁江山。

發病率高，且持續上升，這些是大腸癌令人擔憂的現狀。但另一個現實令人樂觀：預防篩查可以很大程度上“阻斷”或終結大腸癌。幾年前，蔡三軍教授就明確提出：大腸癌是可防可治的“第一癌”。接受本刊記者采訪時，蔡三軍又一次強調：大腸癌是目前世界衛生組織唯一認為可以通過預防和篩查可以降低發病率和死亡率、提高生存率的惡性腫瘤。

“癌癥殺手”中，大腸癌位居第二

《瞭望東方周刊》：世界衛生組織國際癌癥研究機構發布的2020年全球最新癌癥負擔數據顯示，我國2020年新發癌癥患者高達457萬人，其中有56萬例是大腸癌（即結直腸癌）患者，大腸癌名列第二，僅次于肺癌，為什么發病率這么高？

蔡三軍：這有幾個原因。第一是我們的期望壽命提高了不少。以上海為例，上世紀50年代上海的期望壽命是47歲，到2020年上海市民平均期望壽命已經達到83.67歲了，壽命增加的過程中，必然會發生各種各樣的疾病，就像一輛汽車，開的時間越長，它發生損害或者故障的可能性一定會增加。

第二是生活方式的改變。比如我們飲食結構發生了很大的變化，從吃素菜為主到變成吃葷菜為主，同時體力勞動或運動減少，相應地，肥胖率也增加。

第三可能和環境污染有關，隨著全球工業化進程的加速，生活環境被污染的可能性增加，環境污染影響了我們生活，也影響到我們健康的機體。

此外，癌癥發病率的增加說明現在診斷水平提高，主要體現在檢測設備的完善，這使得越來越多的大腸癌患者能被診斷出來。

《瞭望東方周刊》：我國大腸癌發病率在全球處于什么水平？

蔡三軍：我們還處于明顯升高的階段，而發達國家卻明顯下降。以美國的情況看，美國大腸癌的發病率從上個世紀80年代的63.5/10萬降到2010年的39.1/10萬人，我國大腸癌發病率卻從80年代的13.48/10萬人增加到了37.6/10萬人，增加了近兩倍。2020年我國大腸癌新增病例是57萬，美國2020年新發大腸癌患者為14.8萬，我們新發病例人數是他們的3.7倍。

我國大腸癌的發病率持續上升，同時由于發病率升高，治療效果并沒有明顯提升，所以死亡率在持續高位。盡管和過去相比，如今我國在大腸癌診治方面有了巨大的進步，但是我們跟歐美發達國家的生存率方面，同樣有明顯的差距。

早篩早查是關鍵

《瞭望東方周刊》：造成這種差距的原因主要是什么？

蔡三軍：具體來說，發病率下降的主要原因癌前病變的處理，即早篩早查。死亡率下降，除了規范性的多學科個體化治療手段之外，主要原因也在于早篩早治。

大腸癌的發展主要分為四個時期。第一期是屬于早期的腫瘤，主要表現為只有一個原發的小病灶;第二期是指腫瘤已經長到了腸壁;如果腫瘤出現淋巴結轉移，那就是屬于第三期;出現肝臟轉移、結腸轉移等情況則屬于第四期。從治療效果和生存率來看，越早治療效果越好，其中，大腸癌的5年生存率一期可以達到90%以上，二期達到80%以上，三期則為60%左右，四期僅為10%以下。

而我國很多患者確診時已發展到中晚期，大部分是三期、四期患者。上次門診一個病人一進來就是三期，淋巴結已經轉移，我說你怎么沒參加社區大腸癌篩查？陪同來看病的家屬立馬對患者發飆，說去年就讓他去篩查，死活不去，今年被逼著去，結果查出來三期了，去年來的話，肯定是兩期。

這種情況很常見。我國確診的患者中，一期（早期）患者只占10%～12%;這和歐美國家明顯不同，比如美國確診的大腸癌患者中，一期患者比例為25%～30%，三期、四期患者占比越來越少，所以整體的治療效果比較好，生存率也較高。

作為一種吃出來的癌癥，或者說是一種生活方式引發的癌癥，大腸癌是可以做到早防早治的，這也是大腸癌療效突破的有效手段。

數據顯示，美國約65%的人參與大腸癌篩查普查，大腸癌發病率、死亡率均出現明顯下降，五年生存率也從50%提高至67%。同時，美國一項研究發現，自1975年至2006年，美國大腸癌總體發病率每年以3%的速率下降，死亡率以2.5%的速率下降，早篩早查占了53.3%的功效。這些都說明，大腸癌篩查非常重要，也很有價值。

《瞭望東方周刊》：上海在2011年啟動了400萬目標人群的大腸癌篩查，結果如何？

蔡三軍：不僅是上海，北京、天津、廣東、香港等地近年都已經陸續開展大腸癌的目標人群篩查工作。目前上海大概差不多400萬人的篩查已經完成，數據還沒有完全整理出來，但上海2013年第一輪篩查的初步結果顯示，篩查可以發現大腸癌的早期發生率，一期病人占比達到49.1%。完成300多萬人的篩查時，我們發現通過篩查出來的一期大腸癌患者比例可達52%，而同期臨床問診發現的一期患者僅為11%。

盡早篩查，即可進行癌前病變的處理，這會大大減少大腸癌的發病率，提高生存率。同時，從衛生經濟學角度來說，早期篩查也是最優選擇。主要體現在幾個方面：

第一，大腸癌從增生、惡變，到腫瘤發展，整個過程長達5至10年，甚至更長的時間，這意味著有充裕的早期篩查時間。也就是說，這么長的一個時間給我們提供了一個機會，即早期發現、早期診斷、早期治療的寶貴機會，對此我們不應忽視、喪失。

第二，我國大腸癌的發病年齡相對集中，從年齡段來看，主要發病人群集中在50歲以上，其中，50歲時發病率為50/10萬人，60歲時發病率為95/10萬人，70歲時發病率為250/10萬人，80歲時為380/10萬人。這有利于鎖定發病人群，將篩查人群聚焦在50歲以上人群中。

第三，早期大腸癌的療效非常好，90%以上的一期大腸癌可以治愈，患者也不用放化療，定期隨訪即可。相比之下，三期患者即便做手術，也需要放化療，且生存率也只有60%左右。

提高生存率，早防早治起88%的作用

《瞭望東方周刊》：大家常說，大腸癌是吃出來的癌，在生活方式方面，可以有效預防大腸癌嗎？

蔡三軍：這是一定的。在癌癥預防中有三級預防的概念，一級預防是病因預防，二級預防就是早期診斷、早期治療、早期發現，三級預防則是臨床病人的規范治療。從大腸癌來看，“管住嘴、邁開腿”的生活方式屬于一級預防，非常重要。美國的研究也顯示，從1975年到2005年美國大腸癌的死亡率從28.4%降到17.1%， 5年的生存率從50%提高到66%。這些改變中，生活方式的改變占了35%的功勞。

這個研究也顯示，降低大腸癌死亡率、提高生存率的原因中，即使是最好的臨床治療，也僅僅改善了約12個百分點，生活方式的改變和早期篩查起了決定性的作用，共提供了88%的功效。所有搞大腸癌防治的人，對這一點都必須要有清醒的認識。

《瞭望東方周刊》：這也是你盡管作為一個臨床醫生，卻不斷科普宣傳預防篩查的主要原因？

蔡三軍：知道這樣的效果，你說你能不去努力宣傳？就要反復不斷地講，天天講，沒事就講，慢慢大家就會記住了。我也希望包括我自己在內的每個腸癌專家或同行，都不要局限于臨床領域，要積極進行科普，因為作為一種吃出來的癌癥，或者說是一種生活方式引發的癌癥，大腸癌是可以做到早防早治的，這也是大腸癌療效突破的有效手段。

腸鏡是檢查金標準

《瞭望東方周刊》：對普通人來說，如何及時發現大腸癌呢？

蔡三軍：在目前的篩查手段，仍然是以肛門指檢、檢查大便隱血、腸鏡為主。肛門指檢以往可查出75%的大腸癌，但隨著結腸癌、高位直腸癌的發病有所增加，肛門指檢可能摸不到，目前這種方法約能檢查出25%的大腸癌。所以，腸鏡是大腸癌檢查的金標準。便血或大便習慣改變，經直腸指檢無異常發現的人，都做常規的腸鏡檢查。

我建議 45歲時就要做一次腸鏡檢查，現在的無痛腸鏡只要短短5分鐘，非常方便。其實日本、德國、美國都已立法，要求50歲以上的公民每年接受一次大腸癌檢查。

《瞭望東方周刊》：改變生活方式方面，你有什么具體建議？

蔡三軍：在一級預防比如改變生活方式方面，需要積極做一些事。首先需要健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食。具體來說，減少高蛋白、高脂肪、精細飲食等，也減少腌炸、煙熏食品，同時增加蔬菜、水果、粗糧等。其次，戒煙，減少吸煙、避免過量飲酒。第三，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，可能減少心腦血管疾病和腸癌發生的風險，但具體使用必須咨詢醫生。此外，堅持運動，堅持體育鍛煉，避免肥胖。

改變生活方式，能有效預防大腸癌的發生，這需要大家一起努力，只靠醫生推動，只是單相思，效果有限。

大腸癌高危對象

1. 45 歲以上無癥狀人群;

2. 40 歲以上有兩周肛腸癥狀* 的人群;

3. 長期患有潰瘍性結腸炎的患者;

4. 大腸癌手術后的人群;

5. 大腸腺瘤治療后的人群;

6. 有大腸癌家族史的直系親屬;

7. 診斷為遺傳性大腸癌** 的家族直系親屬，年齡超過20 歲。

* 兩周肛腸癥狀指有以下任意癥狀持續兩周以上：大便習慣改變（便秘、腹瀉等）;大便形狀改變（大便變細）;大便性質改變（便血、粘液便等）;腹部固定部位疼痛;

** 遺傳性大腸癌遺傳性大腸癌，有明顯的遺傳傾向，家族中存在遺傳基因突變攜帶者。

篩查建議

1. 一般人群：

（1） 大腸癌篩查從45歲開始，無論男女，每年一次大便隱血（FOBT）， 每十年一次腸鏡，直到75歲;

（2） 76-85歲，體健者、預期壽命在10年以上者，可繼續維持篩查;

（3） 85歲以上，不推薦繼續篩查;

2. 有大腸癌家族史的直系親屬：

（1） 1位一級親屬患有明確高級別腺瘤或癌（發病年齡小于60歲）、2位及以上一級親屬患有明確高級別腺瘤或癌（任意發病年齡）者，40歲開始（或比家族最小發病者發病年齡小10歲開始）篩查，每年一次FOBT，每5年一次腸鏡;

（2） 有一級親屬家族史的高危對象（僅1 位，且發病年齡高于60歲）：40歲開始篩查，每年一次FOBT， 每十年一次腸鏡;

3. 遺傳性大腸癌家族成員：

（1）遺傳咨詢;

（2）風險評估和基因檢測;

（3）從20歲（或比家族中最年輕的患者小10歲時）開始篩查，每1-2年進行1次腸鏡檢查。

資料來源：上海市抗癌協會聯合復旦大學附屬腫瘤醫院發布的2021 版《居民常見惡性腫瘤篩查和預防推薦》