耳穴簡化方案治療失眠的臨床研究

郝蓬亮,畢玲玲,楊靖,姜岳波,吳紅云,關玲

（1.解放軍總醫院第一醫學中心,北京 100853;2.解放軍總醫院第八醫學中心,北京 100094）

失眠是現代人常見的亞健康疾病之一,以入睡困難、睡眠輕淺或日間精神倦怠為主要臨床表現。失眠治療以口服藥物為主,針灸、耳穴等非藥物手段也有一定療效,其中耳穴貼壓為中醫學常用方法之一。目前中國失眠人數較多,且某些特殊人群如部隊特勤人員在抗震救災、搶險抗洪及訓練戰斗中并不能及時就診。失眠不僅會導致頭暈、乏力、心悸、健忘等癥狀,而且會影響情緒,導致焦慮、抑郁以及自主神經功能紊亂等功能性疾病。所以,尋找治療失眠有效、簡便的方法具有重要意義[1-2]。已有研究表明,耳穴貼壓是臨床治療失眠的常用非藥物療法之一[3],具有簡便、綠色、安全、有效、無毒副作用等優點[4],應用耳穴貼壓或耳穴聯合其他療法治療失眠均具有穩定療效[5-6],但是常規取穴較多,不易操作[7],不利于患者自治互治。本研究經過前期臨床觀察及穴位篩選,發現枕區與垂前為治療失眠的主穴,使用率較高,但僅用此二穴治療是否可以達到同樣治療效果,目前尚無相關研究。基于此,本研究采用隨機對照試驗觀察并比較常規方案與簡化方案的臨床療效,減少取穴數量,簡化操作步驟。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年7月至2018年10月在解放軍總醫院第一醫學中心針灸科門診首次進行耳穴貼壓治療的失眠患者70例,采用隨機數字表法分為常規組和簡化組,每組35例。常規組脫落5例,納入統計為30例;簡化組脫落2例,納入統計為33例。兩組性別、年齡、病程、失眠嚴重程度指數（insomnia severity index,ISI）評分比較,差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性,詳見表1。本研究經中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會審核批準（倫理審查批準號 S2018-187-02）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準[8-9]

①入睡困難、早醒、易醒等有效睡眠時間不足表現;②睡眠多輕淺、深睡眠不足導致睡眠質量下降;③日間有睡眠不足的相關表現如乏力、頭暈、瞌睡;④排除身心疾病、精神因素、藥物等影響的非原發性失眠。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②病程 1個月以上;③年齡18～65歲;④患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①對耳貼膠布有過敏反應者;②近 2周內服用睡眠相關藥物者;③危急重癥患者;④孕期、哺乳期婦女;⑤有嚴重精神類疾病者;⑥無法配合完成問卷調查者。

2 治療方法

2.1 常規組

取雙側耳穴（交感、神門、枕區、心、腎、脾、肝、內分泌、皮質下和垂前）。患者取坐位,醫生對患者雙側耳廓進行常規消毒,使用一次性耳穴貼（王不留行籽）貼壓以上穴位。囑患者每日自行按壓4次,每次每穴按壓 30 s,垂直按壓,按壓力度由輕到重,以出現酸痛為度。3 d后自行揭去耳穴貼。每周2次,2周為1個療程,共治療1個療程。

2.2 簡化組

取雙側耳穴（枕區和垂前）。其余操作及療程同常規組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 ISI評分

量表總分范圍為 0～28分,得分越高表示睡眠質量越差。0～7分為沒有臨床上顯著的失眠;8～14分為閾下失眠;15～21分為臨床失眠（中重度）;22～28分為臨床失眠（重度）。兩組患者均在治療前和治療后第2天分別進行評估。

3.1.2 廣泛性焦慮障礙量表（generalized anxiety disorder, GAD）-7評分[10]

用于患者自評近2周是否存在焦慮狀態。共有7個選項,每個選項按0～3計分,得分范圍0～21分,累計得分為GAD-7總得分。0～4分為正常;5～9分為輕度焦慮;10～14分為中度焦慮;15～21分為重度焦慮。兩組患者均在治療前和治療后第2天分別進行評估。

3.1.3 抑郁癥自我評估量表（PHQ-9）評分[10]

用于患者自評近2周是否存在抑郁狀態。共有9個選項,每個選項按0～3計分,得分范圍0～27分,累計得分為PHQ-9總得分。得分0～4分為沒有抑郁;5～9分為有抑郁癥狀;10～14分為明顯抑郁癥狀;15～27分為重度抑郁。兩組患者均在治療前和治療后第2天分別進行評估。

3.1.4 睡眠參數

使用腕式睡眠監測儀（飛利浦 Actiwatch Spectrum PRO）對睡眠總時間（total sleep time,TST）、入睡時間（onset latency, OL）、睡眠效率（sleep efficiency, SE）、覺醒時間（wake after sleep onset,WASO）、連續睡眠中斷次數（arousal and awakening,AWAK）共5項睡眠參數進行監測。TST指夜間實際睡眠時間,包括所有的深睡眠和淺睡眠時間。OL指從關燈開始到出現深睡眠所需的時間。SE是反應睡眠治療的指標,SE＞90%被認為睡眠正常,計算公式 SE＝（夜間實際睡眠時間/上床至起床的總時間）×100%。WASO指上床至起床的總時間與夜間實際睡眠時間之差。AWAK指連續睡眠中斷次數。此款腕式睡眠監測儀與睡眠監測金標準多導睡眠監測儀比較,睡眠參數一致性＞90%,而且在TST、WASO、SE方面無明顯差異,可以在同一睡眠環境中多次監測,能客觀真實地反應實際睡眠情況[11-12]。

3.2 統計學方法

采用SPSS21.0統計軟件進行數據分析。計數資料比較采用卡方檢驗。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。不符合正態分布的計量資料以中位數（上四分位數,下四分位數）或中位數（四分位數間距）表示,比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后ISI、GAD-7和PHQ-9評分比較

兩組治療前ISI、GAD-7和PHQ-9評分比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后ISI、GAD-7和PHQ-9評分均較同組治療前改善（P＜0.05）;兩組治療前后ISI、GAD-7、PHQ-9評分差值比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后ISI、GAD-7和PHQ-9評分比較 （±s,分）

表2 兩組治療前后ISI、GAD-7和PHQ-9評分比較 （±s,分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05,2）P＜0.01

組別 例數 時間 ISI常規組 30治療前 15.09±4.00治療后 9.04±3.802）治療前后差值 6.04±2.33簡化組 33治療前 16.90±4.96治療后 9.87±4.932）治療前后差值 7.03±4.25 GAD-7 PHQ-9 4.93±3.95 8.00±5.04 2.86±2.571） 4.00±2.992）2.07±3.03 4.00±3.09 7.97±5.16 9.97±6.01 4.13±3.462） 5.43±3.512）3.83±4.11 4.53±4.56

3.3.2 兩組治療前后睡眠參數比較

兩組治療前TST、OL、SE、WASO、AWAK比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后 TST、OL、SE均較治療前改善,差異具有統計學意義（P＜0.05,P＜0.01）;常規組治療后WASO較治療前改善,差異具有統計學意義（P＜0.05）;簡化組治療后WASO、AWAK與治療前比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療前后TST、OL、SE、WASO、AWAK差值比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

4 討論

目前,臨床上對于失眠的治療主要以口服藥物為主,容易造成藥物依賴,部分患者可能對服用藥物存在心里抵觸[13],使用耳穴貼壓治療可避免這些問題,具有一定優勢。耳穴貼壓治療失眠的常規取穴數量較多,耳穴位置較為復雜,不容易記憶,只適用于醫院醫生對患者進行治療。對于基層醫療單位或者缺醫少藥的邊遠地區,在療效相當的情況下,選擇耳穴簡化方案代替常規取穴則更加適宜。

失眠患者往往不容忽視焦慮、抑郁狀態,西醫治療常常聯合用藥,易造成藥物的依賴性、成癮性,且不利于降低社會醫療成本[14]。本研究顯示無論常規組還是簡化組,治療后ISI量表、焦慮和抑郁評分及睡眠總時間、入睡時間、睡眠效率均有明顯改善,說明耳穴對于治療失眠有一定的效果。失眠屬中醫學“不寐”范疇,其病機為邪氣擾動心神或心神失于濡養而導致“神不安”。《景岳全書·不寐》：“蓋寐本乎陰,神其主也。神安則寐,神不安則不寐。”中醫講整體觀念,失眠多與心腎、脾膽、肝胃及情志因素相關。所以耳穴治療失眠也遵循調心神、調臟腑的指導思想,通過穴位配伍,可以達到安神鎮靜、平衡氣血陰陽的作用[15]。隨著針灸學科的發展,耳穴已被納入微針系統,即人體各個部位、五臟六腑都在耳朵上具有對應的反射區,通過按壓耳穴能達到調理身體不同部位病變的作用[16-17]。現代醫學發現,耳穴貼壓通過按壓穴位刺激末梢神經,可以將神經沖動傳導至大腦皮質的相應區域,使大腦中樞做出反饋,對病理區的興奮灶產生抑制作用,從而抑制對應區域大腦皮質的興奮神經,達到改善睡眠的作用[18-19]。臨床研究表明,耳穴貼壓治療原發性失眠療效確切,且無不良反應發生[20]。

盡管現有研究已經證明,耳穴貼壓治療失眠具有一定療效,但常規取穴過于復雜,不易記憶和操作。簡化治療經過前期多次臨床觀察及穴位篩選,對常規取穴進行了簡化,發現枕區與垂前取穴方便、有效,使用率較高。簡化組只取這兩個耳穴,較常規組取穴數量明顯減少,但在降低ISI、GAD-7、PHQ-9量表評分和增加睡眠總時間、降低入睡時間、提高睡眠效率上都取得了與常規組相當的療效,這為簡化取穴可有效治療失眠提供了數據支持。臨床研究證實,以枕區與垂前為主穴治療失眠,較為有效[21]。從耳穴功效看,枕區有鎮靜安神作用,可以提高大腦供血,改善血液循環;垂前可以改善入睡慢、睡眠輕淺、易醒、早醒、睡眠時間短的癥狀。綜合枕區和垂前的局部解剖來分析,枕區靠近耳前動脈的起始部位,有耳大神經分布;垂前穴有頸外動脈分出的顳淺動脈經過,有耳顳神經下頜支分布,且位于耳廓下端,有大量的淋巴組織分布[22-23]。耳穴貼壓取此二穴可以調動機體的神經-體液系統,達到治療失眠的效果,這可能是簡化組起效的結構基礎。

綜上所述,簡化方案和常規方案的耳穴治療均能降低患者失眠嚴重程度,減輕焦慮、抑郁程度,改善患者自主睡眠感受,改善睡眠時間,提高睡眠效率。兩種方案療效相當,表明在醫療資源欠發達,如缺醫少藥邊遠地區以及基層部隊等單位,可以采用簡化方案代替常規方案的耳穴貼壓治療失眠。