無癥狀大腦中動脈閉塞的臨床研究

李如娟，馬曉丹，楊川，馬曉輝，楊金波

大腦中動脈是缺血性腦血管病最常見的責任血管，其嚴重狹窄或閉塞所致腦梗死多病情重，病死率高[1-5]。隨著影像學技術的進步，研究者發現并非所有大腦中動脈閉塞都可以導致其供血區腦梗死，無癥狀大腦中動脈閉塞的病例逐漸被報道[6-10]。本研究回顧性分析無癥狀大腦中動脈閉塞患者的臨床和影像學資料，并結合文獻進行復習，以提高臨床對無癥狀大腦中動脈閉塞的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析邢臺市第九醫院神經內科2016年1月-2019年1月連續收治的患者。入組標準：①年齡＞18歲；②完成頭顱MRI和MRA檢查；③MRA顯示大腦中動脈閉塞（M1起始段血流信號消失）；④臨床無大腦中動脈閉塞對應的神經系統癥狀。排除標準：①惡性腫瘤、嚴重肝臟和腎臟功能不全；②頸內動脈閉塞和（或）Willis’環前的動脈閉塞、煙霧病；③MRA影像結果缺失或質量欠佳，不能有效評價。

1.2 研究方法 頭顱MRI/MRA采用美國GE公司SignaHDXT 1.5T磁共振掃描儀和8NV頭頸線圈。采集T1WI、T2WI、FLAIR等序列結果。使用3D-TOF序列進行MRA掃描。由兩個中級以上職稱的影像科醫師分別對MRI和MRA進行盲法閱片，意見有分歧時由更高年資醫師進行判斷。由神經科醫師對大腦中動脈閉塞與臨床表現的關系進行判斷，確認患者是否有大腦中動脈閉塞相應的神經系統癥狀。

收集患者的年齡、性別等基礎信息，血管危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、吸煙等），入院時血壓，入院第2天空腹靜脈血檢查結果，包括血脂、血糖、Hcy、糖化血紅蛋白等指標水平。

醫院隨訪中心對所有患者進行常規電話隨訪，對確定為無癥狀大腦中動脈閉塞的患者進行專科門診復查，記錄有無新發腦梗死，特別是閉塞血管供血區域的梗死。

1.3 統計學方法 本研究對數據采用描述性方法，用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料用表示，計數資料采用率（%）表示。

2 結果

2.1 一般資料 研究共篩查進行了頭顱MRA檢查的患者3967例，發現無癥狀大腦中動脈閉塞者23例（0.58%）。無癥狀大腦中動脈閉塞者年齡范圍34～80歲，平均61.2±11.2歲；男性14例（60.87%），女性9例（39.13%）；高血壓14例（60.87%）、高脂血癥12例（52.17%）、腦梗死病史6例（26.09%）、高同型半胱氨酸血癥8例（34.78%）、糖尿病6例（26.09%）、吸煙4例（17.39%）；入院時收縮壓152.13±23.01 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓90.87±10.14 mm Hg；入院第2天血液檢查結果：TG 1.68±0.79 mmol/L，HDL-C 1.35±0.40 mmol/L，LDL-C 3.03±1.06 mmol/L，糖化血紅蛋白（6.64±1.44）%，Hcy 16.48±9.29 μmol/L。

有腦梗死病史的6例患者中2例為對側半球梗死，其中1例一年前以腦梗死住院，檢查發現大腦中動脈狹窄伴缺血性病灶，1年后隨訪發現原狹窄的大腦中動脈閉塞，但無相應的新的腦梗死癥狀；2例小腦梗死；2例腦干梗死。

2.2 臨床和影像學特點 23例無癥狀性大腦中動脈閉塞患者中有20例（86.96%）為單側閉塞，其中10例（43.48%）為左側閉塞，10例（43.48%）為右側閉塞，3例（13.04%）為雙側閉塞。14例（60.87%）因頭昏等非特異性癥狀就診，經頭顱MRA檢查發現大腦中動脈閉塞，其中1例頭顱MRI顯示有閉塞血管對側新發腦梗死；5例（21.74%）以肢體無力癥狀就診，其中2例頭顱MRI和MRA檢查發現一側無癥狀性大腦中動脈閉塞，對側半球新發腦梗死；4例分別以頭痛、言語障礙、行走不穩、飲水嗆咳等癥狀就診，頭顱MRA發現陳舊性小腦或腦干梗死灶，同時發現無癥狀性大腦中動脈閉塞。該組患者的具體信息見表1，典型患者的頭顱MRA檢查結果見圖1～圖2。

表1 無癥狀大腦中動脈閉塞患者臨床資料

對23例患者進行了3個月～3年不等的專科門診和電話隨訪，隨訪期間患者無死亡及閉塞血管供血區域的腦梗死，除2例腦干梗死患者mRS評分為3分外，其他患者mRS評分均為0分。

3 討論

大腦中動脈是大腦半球和基底節區的主要供血動脈，大腦中動脈起始部的閉塞會導致偏身癱瘓、偏身感覺異常或偏盲等典型的腦梗死癥狀[1，11-13]。然而，隨著影像學檢查在臨床的普及，陸續發現少數大腦中動脈閉塞的患者并沒有相應的腦梗死癥狀[7-9]。尤其是隨著高場強MRI的應用，越來越多的無癥狀大腦中動脈閉塞者被發現[14-15]。一組對1440例MRA的研究發現，無癥狀大腦中動脈狹窄的患病率為2.0%，該研究認為無癥狀大腦中動脈狹窄是癥狀性動脈狹窄的危險因素[16]。本組3967例頭顱MRI/MRA資料中發現23例無癥狀大腦中動脈閉塞，檢出率為0.57%，其中1例是由癥狀性狹窄1年后發展為無癥狀閉塞。

有研究發現，腦組織是否發生缺血壞死，一方面與腦組織血流下降程度和缺血時間有關，另一方面還與腦的側支循環有關[17-19]。尤其是Willis’環以前的閉塞，可以有多種側支循環途徑代償[17]。本組研究除外了Willis’環以前的閉塞，探討除已知顱內外側支循環途徑外的其他顱內的代償。近年研究發現側支循環尤其是軟腦膜側支吻合的優劣是判斷腦梗死預后的重要指標[20-23]。有研究者應用7T MRI對無癥狀大腦中動脈狹窄閉塞患者的血流進行研究發現，大腦前動脈和大腦后動脈可通過皮層軟腦膜側支循環向缺血區域進行代償，作者認為，軟腦膜側支吻合是大腦中動脈閉塞卻并無臨床癥狀的重要因素[13]。

既往認為大腦中動脈的中央支，尤其是豆紋動脈是終末動脈，其間吻合支稀疏，當其本身閉塞或主干動脈閉塞時易發生腦梗死[24-25]。豆紋動脈是大腦中動脈供應基底節區及其重要核團的主要分支，其90%的分支是由大腦中動脈M1段發出，因此，M1段的閉塞勢必影響豆紋動脈的血液供應[26-27]。本組23例大腦中動脈閉塞都發生在主干起始部，豆紋動脈也會受到影響，然而這些患者并沒有相對應的臨床癥狀，影像學檢查也沒有發現缺血灶。近年來有研究發現在閉塞的大腦中動脈周圍有微血管生成，并且動脈狹窄越嚴重微血流現象越明顯，研究者認為這是大腦中動脈慢性閉塞導致的新生血管網絡形成[6，28]。有研究者應用高分辨率MRI對動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄的患者進行檢查，發現狹窄越嚴重，微血管生成越明顯[6，29]。在一組對動脈粥樣硬化性大腦中動脈閉塞的高分辨MRI研究中發現，28例無癥狀大腦中動脈閉塞患者中有20例存在深部側支血流信號，新生血管網絡的發現率高達71%，明顯高于有癥狀的大腦中動脈狹窄者，提示新生血管形成和側支循環可能與無癥狀大腦中動脈閉塞相關。

本研究結果顯示，與癥狀性動脈粥樣硬化性顱內血管閉塞相比，無癥狀大腦中動脈閉塞是一種少見的臨床現象。但該現象的存在提示腦內循環代償具有非常大的潛能，無癥狀大腦中動脈閉塞是頗具臨床意義的研究課題。如何促進側支循環的建立可能成為將來缺血性腦血管病防治的新方向。

本研究為單中心回顧性研究，獲得的無癥狀性大腦中動脈閉塞的樣本量比較小；另外，本研究所應用的影像學檢查設備分辨率較低，未對患者血管閉塞側側支循環的建立情況進行分析，更高場強及更新的MRI序列能精準地顯示閉塞血管的細節、腦組織灌注情況及側支循環的建立情況，相信隨著MRI技術的發展，未來對無癥狀大腦中動脈閉塞的探索會更加深入。

【點睛】本研究通過對3967例住院患者的頭顱MRA檢查結果進行回顧，發現無癥狀性大腦中動脈閉塞的檢出率為0.58%，患者多數存在血管危險因素，多為單側血管閉塞，隨訪期間此類患者均未發生閉塞血管供血區的梗死。