基于問題學習與授課式學習教學模式對我國腦血管病學臨床教學效果的meta分析

蒙世佼，卓滋澤，許蓉，任依

基于問題學習（problem-based learning，PBL）教學模式在國內醫學教育中的應用越來越廣泛，與傳統的授課式學習（lecture-based learning，LBL）相比，PBL教學模式能針對臨床實際問題，更有效地提高學生解決問題的能力并調動其學習主動性[1]。腦血管病是致殘率、致死率、經濟負擔最高的疾病之一[2]。腦血管病學涵蓋的內容廣，診療思維與其他臨床學科完全不同。目前PBL教學模式在我國腦血管病教學中的研究一般為單中心研究且樣本量較小，尚無明確的循證醫學證據證明PBL教學模式在腦血管病教學中的有效性。因此，本研究旨在通過meta分析系統比較PBL與LBL教學模式對腦血管病學教學效果的影響，為提高我國腦血管病學臨床教學效果提供依據。

1 對象與方法

1.1 文獻檢索 檢索以下中文電子數據庫：中國期刊全文數據庫、萬方數據知識服務平臺、維普資訊中文期刊服務平臺。檢索日期為建庫以來至2021年5月。以下列檢索詞進行全文檢索：（“基于問題”或“以問題為基礎”或“PBL”）和（“腦血管”或“卒中”或“血管神經病”）。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①隨機對照研究；②試驗組為PBL教學模式，對照組為LBL教學模式；③有客觀評價學習效果的結局指標；④研究對象為國內學員；⑤教學內容為腦血管病教學。

排除標準：①非隨機對照研究；②試驗組是PBL聯合其他教學模式或者對照組缺失；③結局指標不完整；④研究對象為非中國國籍學員；⑤教學內容無腦血管病學或腦血管病教學合并其他亞專科/學科教學。

1.3 文獻提取與偏倚風險評價 由2名研究員獨立進行文獻篩選和信息提取并交叉核對，有分歧時由第3名研究員決定是否納入。文獻信息不詳時，可通過聯系通信作者進一步獲得確切信息。根據Cochrane手冊推薦的隨機對照研究偏倚評估方法進行評價，包括隨機序列產生、分配隱藏、盲法、結果指標數據的完整、選擇性報告研究結果等內容[3]。

提取入組研究中兩組的考核成績（理論知識、病例分析和技能操作），問卷評分項目（醫學知識拓展、醫患溝通能力、臨床實踐能力、臨床思維能力、團隊協作能力、自主學習能力）和教學滿意度等指標比較PBL和LBL的教學效果。

1.4 統計分析 采用Review Manager 5.4軟件進行meta分析。鑒于結局指標的單位、測量工具和測量時間點均不同，本研究采用標準化均數差（standardized mean difference，SMD）或RR及其95%CI作為評價的效應尺度。若異質性檢驗P≤0.1或I2≥50%，認為該指標在研究間具有異質性，選用隨機效應模型進行森林圖繪制；若異質性檢驗P＞0.1和I2＜50%，認為該指標在研究間同質，選用固定效應模型進行森林圖繪制。使用Stata 15.0軟件的Egger’s test進行發表偏倚的定量分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻基本特征 初檢獲得699篇文獻，剔除重復文獻，然后按照納入和排除標準進行閱讀文題和摘要的初篩，接著對剩余的73篇文獻進行全文復篩，最終得到25篇符合要求的文獻進行本次meta分析[4-28]。研究共納入學員1493人，其中PBL組747人，LBL組746人，納入研究的文獻基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入文獻的偏倚風險評價 所有納入的25篇文獻均提及隨機分配，但只有3篇[13，24-25]提及隨機分配方法（抽簽法、隨機數表法和拋硬幣法）。所有納入的25篇文獻結果指標數據均完整且無選擇性報告研究結果，但均未提及盲法或分配隱藏。22篇文獻PBL組和LBL組基線資料組間均衡性良好（P>0.05），3篇[7，9，12]未提及基線資料比較從而無法得知其組間均衡性。2.3 meta分析結果

2.3.1 考核成績 異質性檢驗結果提示考核成績指標均具有異質性（P≤0.1或I2≥50%），因此采用隨機效應模型。meta分析結果顯示，PBL組的理論知識（SMD1.41，95%CI0.79～2.02）、病例分析（SMD1.74，95%CI0.84～2.64）、技能操作（SMD3.35，95%CI1.09～5.60）成績均高于LBL組，差異均有統計學意義。Egger’s test結果提示發表偏倚均無統計學意義（圖1～圖3，表2）。

圖1 基于問題學習組與授課式學習組理論知識成績森林圖

圖2 基于問題學習組與授課式學習組病例分析成績森林圖

圖3 基于問題學習組與授課式學習組技能操作成績森林圖

表2 考核成績分析結果

2.3.2 教學滿意度 教學滿意度指標的異質性檢驗提示具有同質性（P=0.23，I2=29%），因此采用固定效應模型。meta分析結果顯示，與LBL組相比，PBL組教學滿意度更高（RR1.18，95%CI1.10～1.26，P<0.001）。Egger’s test（t=2.19，P=0.116）提示發表偏倚無統計學意義（圖4）。

圖4 基于問題學習組與授課式學習組教學滿意度森林圖

2.3.3 問卷評分 異質性檢驗結果提示問卷評分的6個結局指標均具有異質性（P≤0.1或I2≥50%），因此采用隨機效應模型。meta分析結果顯示，PBL組醫學知識拓展、醫患溝通能力、臨床實踐能力、臨床思維能力、團隊協作能力、自主學習能力的問卷評分均高于LBL組，差異均有統計學意義。Egger’s test結果顯示醫學知識拓展的問卷評分在發表偏倚上無統計學意義，其余結局指標均存在發表偏倚（圖5～圖10，表3）。

表3 問卷評分的分析結果

圖5 基于問題學習組與授課式學習組醫學知識拓展評分森林圖

圖6 基于問題學習組與授課式學習組醫患溝通能力評分森林圖

圖7 基于問題學習組與授課式學習組臨床實踐能力評分森林圖

圖8 基于問題學習組與授課式學習組臨床思維能力評分森林圖

圖9 基于問題學習組與授課式學習組團隊協作能力評分森林圖

圖10 基于問題學習組與授課式學習組自主學習能力評分森林圖

3 討論

PBL教學模式是以問題為基礎、以學生為中心、以臨床教師為向導的教學方式[29]。在臨床教學上，以臨床問題為基礎開展小組討論式教學，教師主持小組討論向既定的教學目標進行但不直接回答學生的提問，最終由小組共同討論后歸納知識網絡，完成教學任務，達到教學目標。

本研究顯示在我國腦血管學領域內使用PBL教學模式不僅可以提高學生的考核成績，還能提升教學滿意度，各類學員在醫學知識拓展，及提升醫患溝通、臨床實踐、臨床思維、團隊協作能力等多方面均有提升，與其他學科領域的相關研究結果一致[30-31]。PBL教學模式可使學生對獲取的知識理解更透徹，記憶更牢固，并能提高學生解決臨床實踐中遇到的實際問題的能力，建立有效的臨床推理經驗，培養良好的思維習慣。相比于傳統LBL教學模式的枯燥困境，PBL教學模式可促進學生主動學習知識，有機地把理論知識轉化為實踐能力。meta分析結果進一步驗證了PBL教學模式在腦血管病臨床教學中的有效性。

本研究納入研究的多個結局指標的合并分析存在較大異質性，其可能的原因是納入的研究對象的教育背景、學歷層次、學科專業、學員類型等不盡相同。納入研究的多個問卷評分結局指標發表偏倚大，可能與研究質量不高有關。隨機對照試驗應科學地選擇隨機化方法和使用盲法，做好分配隱藏，以避免實施和測量偏倚。雖然教學試驗實施過程中受試者和實施者容易識別出具體教學方法，但可在統計分析上設置盲法予以彌補。在結局指標選擇上應選擇權威和主流研究結果，盡量使用國家級題庫、標準化考評方式和已通過信度效度檢驗的問卷進行調查。

為保障學生教育的公平性，教學研究上不易有大樣本、長時間、多中心的隨機對照試驗，因此小樣本、短時間、多中心的隨機對照試驗不可或缺。同時，規范腦血管病學教學研究的隨機對照研究標準化流程和建立權威的腦血管學病題庫是進一步研究的方向。