《功能區(qū)腦動靜脈畸形臨床實踐指南》解讀

何蘄恒，曾超凡，王明澤，焦玉明，曹勇，3，趙繼宗（*第一作者）

腦動靜脈畸形（brain arteriovenous malformations，bAVMs）是一種先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管發(fā)育異常導致的疾病，主要病理特征是動脈與靜脈之間沒有正常毛細血管床，動脈與靜脈直接相通。bAVMs可導致急性出血性卒中、癲癇發(fā)作及神經(jīng)功能障礙，其致殘率及致死率較高，是青少年腦出血最主要的原因[1-2]。功能區(qū)bAVMs指涉及中央前回、錐體束、內(nèi)囊、基底節(jié)、語言中樞、丘腦或下丘腦等重要功能結(jié)構(gòu)的bAVMs。中國卒中學會復(fù)合介入神經(jīng)外科分會及腦血管外科分會于2021年5月在Front Neurol發(fā)表了《功能區(qū)腦動靜脈畸形臨床實踐指南》[3]，針對目前功能區(qū)bAVMs臨床診療策略的最新研究進展進行了回顧總結(jié)。該指南依據(jù)美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會的檢索指南[4]，確定了與功能區(qū)bAVMs相關(guān)的文獻，共總結(jié)61項關(guān)于功能區(qū)bAVMs臨床實踐的推薦意見。為了該指南更好地普及和指導臨床實踐，本文對其中幾個關(guān)鍵問題進行解讀。

1 腦功能區(qū)的認識進展

在功能區(qū)的定義中，不僅將既往神經(jīng)功能相關(guān)大腦皮層列為功能區(qū)，同時也應(yīng)延伸至皮層下功能性纖維束及其他重要的認知腦區(qū)。運動區(qū)皮層主要包括初級運動區(qū)、輔助運動區(qū)和運動前區(qū)；與運動功能相關(guān)的最為重要的纖維束為皮質(zhì)脊髓束。語言區(qū)皮層包括Broca區(qū)、Wernicke區(qū)和Geschwind區(qū)（左腦頂下小葉），語言相關(guān)纖維束的解剖和功能仍在研究中，目前將其分為背側(cè)通路（弓狀束和上縱束）和腹側(cè)通路（下額枕束、下縱束和鉤束）。視覺皮層位于枕葉的距狀裂周圍，皮層下纖維束主要為視輻射。海馬是重要的認知功能相關(guān)腦區(qū)，是大腦邊緣系統(tǒng)的一部分，具有短期記憶、長期記憶及空間定位功能。此外，功能區(qū)還包括基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、下丘腦、腦干、小腦腳、內(nèi)囊及小腦深部核團等重要功能解剖結(jié)構(gòu)（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

2 術(shù)前多模態(tài)影像學檢查

MRI、MRA及CTA影像學檢查可為bAVMs的診療提供重要的臨床信息，DSA檢查仍為bAVMs診斷的金標準。通過CT或MRI檢查可識別或篩選疑似bAVMs患者，如需進一步確診，應(yīng)進行DSA檢查，同時可進一步明確病灶特征（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。血氧水平依賴功能磁共振成像（blood oxygen level dependent-functional magnetic resonance imaging，BOLD-fMRI）及彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）纖維束成像技術(shù)有助于判斷重要皮質(zhì)功能區(qū)和白質(zhì)纖維束（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）與bAVMs的空間位置關(guān)系。

3 術(shù)中輔助設(shè)備

術(shù)中輔助設(shè)備多用于顯微手術(shù)，其中磁共振神經(jīng)導航技術(shù)較為成熟?；诠δ艽殴舱竦纳窠?jīng)導航雖然不能改善患者神經(jīng)功能預(yù)后，但對于病灶的定位及明確病灶與功能結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系非常有幫助（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。術(shù)中超聲能夠在開顱后定位病灶，可有效應(yīng)對開顱后腦脊液流失引起的病灶移位（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。bAVMs切除術(shù)中使用喚醒技術(shù)或經(jīng)顱磁刺激技術(shù)輔助處于探索階段，其安全性和有效性尚無定論。

4 外科治療的術(shù)前評估

患者完善術(shù)前常規(guī)影像學檢查后，推薦在顯微手術(shù)前采用Spetzler-Martin（SM）分級量表及補充SM分級量表（年齡：<20歲1分，20～40歲2分，>40歲3分；未出血：是1分，否0分；彌散病灶：是1分，否0分）評估手術(shù)風險和患者預(yù)后（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。然而，上述各指標均基于傳統(tǒng)影像學檢查，缺少對皮層下功能性白質(zhì)纖維束的評估及量化病灶與功能區(qū)關(guān)系的標準。北京天壇醫(yī)院學者提出了基于BOLD-fMRI及DTI纖維束成像技術(shù)的輔助評估分級系統(tǒng)，即基于個體化腦功能評估的腦血管畸形外科治療風險評估體系（包括病灶距語言、視覺和運動功能區(qū)及皮層下白質(zhì)功能纖維束距離，出血史，深靜脈引流和彌散度指標，簡稱HDVL分級系統(tǒng)）[5]。可采用HDVL分級系統(tǒng)對bAVMs患者進行術(shù)前評估，具體評估方法見表1。其中，HDVL分級系統(tǒng)總分=病灶與功能區(qū)距離評分+病灶彌散性評分+深靜脈引流評分+出血史評分。納入的功能區(qū)包括BOLDfMRI提示的運動、感覺、語言、視覺相關(guān)功能區(qū)及DTI纖維束成像提示的功能性白質(zhì)纖維束，如錐體束、視輻射及弓狀束。HDVL分級系統(tǒng)總分為1～3分者推薦手術(shù)治療，4～6分者推薦個體化綜合治療或觀察。由于量化了bAVMs病灶距BOLD-fMRI及DTI纖維束成像技術(shù)定位功能區(qū)的最短距離，故HDVL分級系統(tǒng)可更加準確地評估患者手術(shù)后神經(jīng)功能預(yù)后（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。此外，在立體定向放射治療（stereotactic radiotherapy，SRT）及血管內(nèi)治療的分級系統(tǒng)中，改良立體定向放射治療腦動靜脈畸形量表[6]和血管內(nèi)治療腦動靜脈畸形量表[7]有助于評估bAVMs患者行SRT或血管內(nèi)治療的預(yù)后（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

表1 HDVL分級系統(tǒng)評估方法[單位：分]

5 外科治療的患者選擇

功能區(qū)bAVMs的治療目標包括完全清除病灶，預(yù)防再出血及保護神經(jīng)功能。顯微手術(shù)切除是目前治療bAVMs最有效的方法，但該治療方法可能導致神經(jīng)功能障礙，故全面的術(shù)前評估尤為重要。通過比較上述分級系統(tǒng)中不同級別功能區(qū)bAVMs的功能障礙發(fā)生率，對于SM分級Ⅳ級、補充SM分級Ⅵ級或HDVL分級Ⅳ級及以下的病灶均可通過顯微手術(shù)獲得良好預(yù)后（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。位于腦葉、小腦的更高級別的bAVMs，如存在出血、難治性癲癇等情況亦需要外科干預(yù)，推薦給予個體化綜合治療，即放射治療、介入栓塞和手術(shù)切除（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）；位于腦干、腦橋、髓質(zhì)和中腦等重要部位的bAVMs，如發(fā)生進行性神經(jīng)功能障礙或血腫擴大且無法行介入治療或SRT時，可考慮手術(shù)切除（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

6 治療方式

bAVMs的治療方式包括顯微手術(shù)、介入栓塞、SRT及多種方式聯(lián)合的綜合治療（包括分期綜合治療和一站式復(fù)合手術(shù)治療）。顯微手術(shù)、介入栓塞和SRT等單一方法治療功能區(qū)bAVMs，需注意盡量縮小損傷范圍，以保護功能區(qū)。

6.1 顯微手術(shù)時機 功能區(qū)bAVMs的顯微手術(shù)時機可分為限期、擇期或急診。急診手術(shù)主要針對急性bAVMs出血型患者，手術(shù)目標是清除血腫，以降低危及生命的高顱壓風險（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。術(shù)中可考慮同期切除小型（≤3 cm）的淺表bAVMs（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。對于位置較深或體積較大的出血型bAVMs，推薦限期手術(shù)切除（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。一站式復(fù)合手術(shù)可縮短入院-手術(shù)時間，推薦用于包括bAVMs引起腦出血在內(nèi)的急性顱內(nèi)出血的診斷和治療（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

對于既往有出血史、伴有進行性神經(jīng)功能障礙或藥物難治性癲癇者，應(yīng)盡早實施限期手術(shù)，以防止患者病情惡化甚至死亡（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。對于具有高破裂風險血管結(jié)構(gòu)特征的bAVMs患者，可考慮限期手術(shù)切除（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；對于有強烈治療意愿，但無明確癥狀和高危血管結(jié)構(gòu)特征的患者，建議進行擇期手術(shù)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

6.2 綜合治療 對于單一治療方式難以治愈或超適應(yīng)證的高級別bAVMs，可采用一站式或多站式綜合治療（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。

在綜合治療中，顯微手術(shù)通常作為治療的最后環(huán)節(jié)。術(shù)前通過介入栓塞或SRT降低病灶級別，有助于降低手術(shù)風險并保護神經(jīng)功能（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。顯微手術(shù)前進行介入栓塞治療有助于降低術(shù)中出血和神經(jīng)功能缺損風險（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。術(shù)前介入栓塞治療的主要作用包括：①閉塞供血動脈，降低出血風險；②優(yōu)先栓塞深部的深穿支動脈；③栓塞血流相關(guān)性動脈瘤。開顱術(shù)前栓塞可用于治療體積較大、深穿支動脈供血、部位較深或合并血流相關(guān)性動脈瘤的bAVMs（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。一站式復(fù)合手術(shù)較分期綜合治療具有相似的安全性和有效性，并且具有更低的等待期出血風險（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

部分綜合治療也考慮將SRT作為最后環(huán)節(jié)。介入栓塞可能導致SRT閉塞率降低，但栓塞后行SRT通常能夠使高級別bAVMs患者獲益（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。對于存在巢內(nèi)、巢外動脈瘤的病例，推薦在SRT術(shù)前治療bAVMs相關(guān)性動脈瘤，以降低SRT術(shù)后出血風險（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。

7 保守治療

目前有關(guān)未破裂bAVMs治療的大型研究是未破裂顱內(nèi)動靜脈畸形隨機臨床試驗。由于其研究存在入組率低、樣本量小、隨訪時間短、干預(yù)后出血率高等問題，研究結(jié)論尚未統(tǒng)一（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。對于大病灶（>6 cm）的成人未破裂bAVMs合并以下情況之一者，應(yīng)考慮保守治療：①雙側(cè)丘腦bAVMs合并深靜脈引流難以手術(shù)；②無癥狀的腦干未破裂動靜脈畸形；③累及多個功能區(qū)的彌散bAVMs（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。然而，保守治療并不能提高bAVMs閉塞率。bAVMs相關(guān)性癲癇一旦經(jīng)腦電圖確診，應(yīng)首先采用單一抗癲癇藥物治療（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）；預(yù)防性采用單一抗癲癇藥物治療的作用尚未明確（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

8 殘留與復(fù)發(fā)的隨訪

推薦在術(shù)中或術(shù)后早期行DSA檢查，以判定有無殘留畸形血管團（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。術(shù)中多普勒超聲檢查有助于探查畸形血管團殘留（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)），但DSA檢查仍是判定是否存在殘留的金標準。外科手術(shù)切除后3～5年內(nèi)進行多次血管成像檢查隨訪，可發(fā)現(xiàn)殘留或復(fù)發(fā)病灶（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。外科手術(shù)后殘留病灶仍有出血風險，推薦采用補救性治療處理殘留病灶，包括外科手術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞及SRT（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。外科手術(shù)后采用SRT或介入栓塞均能使功能區(qū)附近殘留的病灶完全閉塞（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。

對于已經(jīng)通過術(shù)后DSA證實閉塞完全的bAVMs，建議在治療后1年、3年、5年及此后每5年進行一次DSA檢查（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。DSA檢查可有效檢測殘留或復(fù)發(fā)，并評估閉塞率（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；CTA和MRA檢查可以作為提示性初篩方法，也可以作為拒絕DSA檢查患者的替代方法（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。對于無檢查禁忌的患者，應(yīng)首選CTA而非MRA檢查（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。