海綿竇區自發性硬腦膜動靜脈瘺血管內治療研究

趙尚峰，王衛，梁熙虹，張家亮，孫思，宋貴東，康軍

海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺（cavernous sinus dural arteriovenous fistula，CSDAVF）是指頸內或者頸外動脈的硬腦膜分支與同側海綿竇內的靜脈形成的異常交通[1-2]。海綿竇結構復雜，CSDAVF引起的血流動力學改變可造成靜脈竇壓力增高，導致靜脈竇內神經和血管等組織受壓產生相應的臨床癥狀。CSDAVF的臨床表現多樣且缺乏特異性，臨床易漏診和誤診，延誤治療。本研究回顧性分析CSDAVF患者的臨床特點和血管內介入治療的效果，以期為CSDAVF的診療提供經驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2017年9月-2020年1月首都醫科大學附屬北京同仁醫院神經外科連續收治的CSDAVF患者的病歷資料。納入標準：①年齡≥18歲；②有CSDAVF常見的臨床癥狀，經DSA檢查確診為CSDAVF；③自發性CSDAVF；④進行了針對CSDAVF的血管內治療；⑤病例資料齊全且完成1年隨訪。排除標準：①合并其他血管性疾病以及占位性疾病；②既往有顱面部外傷病史；③術后即刻、1年復查時的DSA檢查結果缺失。

1.2 基線資料收集 收集患者年齡、性別等一般資料，高血壓、缺血性卒中、腦出血等心腦血管病史資料；收集患者的首診癥狀、CT和MRI等影像學檢查結果、DSA結果、介入治療的栓塞途徑和材料等臨床資料。

根據DSA結果，按照Barrow分類對CSDAVF進行分型。A型：頸內動脈與海綿竇相交通；B型：頸內動脈分支與海綿竇相交通；C型：頸外動脈分支與海綿竇相交通；D型：頸內和頸外動脈都通過腦膜支與海綿竇相交通[3]。

1.3 手術方法 根據海綿竇瘺口位置和引流靜脈的情況，特別是與面靜脈、眼靜脈和巖上竇的關系，決定是否選用經靜脈入路；評估供血動脈的數量以及通暢程度決定是否選用經動脈入路。

經靜脈入路栓塞治療：全身麻醉下采用Seldinger技術穿刺左側股動脈，5F造影導管超選進入瘺口的主要供血動脈，觀察供血情況，并穿刺右側股靜脈置鞘，經Envoy 6F指引導管將Echelon微導管超選經頸內靜脈-巖下竇-眼靜脈途徑或頸外靜脈-面靜脈-眼靜脈途徑至瘺口處，將可解脫彈簧圈EV3置入瘺口處，降低瘺口處的血流速度后，用生理鹽水和二甲基亞砜沖洗微導管，緩慢注入Onyx膠進行栓塞。

經動脈入路栓塞治療：全身麻醉下經Envoy 6F指引導管將Marathon微導管超選經供血動脈進入瘺口處，用生理鹽水及二甲基亞砜沖洗微導管，緩慢注入Onyx膠進行栓塞。

1.4 療效評估和隨訪 術后即刻行DSA檢查確定栓塞程度；術后1年門診隨訪，行DSA檢查評估栓塞程度，并評估臨床預后。栓塞程度分為①完全栓塞：病變完全消失；②次全栓塞：殘存瘺口較小，竇口的血流速度減慢；③部分栓塞：殘存瘺口較大，竇口的血流速度較前無明顯變化[4]。術后1年臨床預后分為，①治愈：癥狀完全消失；②好轉：癥狀和體征較入院時好轉；③無效：癥狀和體征較入院時無變化、加重或出現新的癥狀。比較動脈和靜脈入路術后即刻和1年動靜脈瘺栓塞程度以及患者1年臨床預后情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計量資料用M（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料和臨床癥狀 研究共納入25例符合標準的CSDAVF患者。其中男性10例（40.0%），女性15例（60.0%），年齡21～72歲。首診癥狀為眼球結膜充血17例（68.0%），其中11例（44.0%）伴有結膜水腫，11例（44.0%）伴有眼球突出；復視4例（16.0%），頭痛2例（8.0%），耳鳴2例（8.0%）。動靜脈瘺位于左側9例（36.0%），右側14例（56.0%），雙側2例（8.0%）。

2.2 影像學檢查 25例CSDAVF患者中，17例（68.0%）行MRI或者MRA檢查發現海綿竇增寬并伴有同側眼上靜脈增粗；8例（32.0%）行CTA檢查發現動脈期病變側海綿竇區顯影提前，并可見異常血管團影。所有患者治療前均行DSA檢查，明確診斷并進一步了解瘺口位置、血流情況以及供血動脈和引流靜脈的情況。Barrow分類B型6例（24.0%），C型10（40.0%），D型9例（36.0%）。

2.3 介入栓塞治療和隨訪結果 6例（24.0%）患者采用單純Onyx膠栓塞，19例（76.0%）患者采用Onyx膠聯合彈簧圈治療。術后即刻DSA顯示19例（76.0%）完全栓塞，4例（16.0%）次全栓塞，2例（8.0%）部分栓塞。1例（4.0%）術后1 d出現少量蛛網膜下腔出血，1例（4.0%）術后3 d出現額葉腦內少量血腫，均經保守治療后治愈出院。

術后1年隨訪，DSA顯示17例（68.0%）完全栓塞，6例（24.0%）次全栓塞，2例（8.0%）部分栓塞；17例（68.0%）治愈，7例（28.0%）好轉，1例（4.0%）無效。

2.4 靜脈入路組與動脈入路組療效和預后比較采用靜脈入路進行血管內治療者17例，動脈入路者8例，兩組年齡、性別、病變側、病程、心腦血管病史差異無統計學意義（表1）。動脈入路和靜脈入路組術后即刻和1年隨訪的栓塞程度差異無統計學意義，1年臨床預后差異也無統計學意義（表2）。

表1 靜脈入路組和動脈入路組一般資料比較

表2 靜脈入路組和動脈入路組結局指標比較

3 討論

硬腦膜動靜脈瘺是顱內動脈和靜脈竇之間的異常交通，其瘺口可發生于硬腦膜的任何區域，常見部位有乙狀竇、海綿竇、橫竇等。其中，海綿竇是顱內硬腦膜動靜脈瘺的第二好發部位，占顱內動靜脈瘺的10%～15%[5-6]。目前，CSDAVF的發生機制尚不明確，有研究者認為，成人自發性CSDAVF的發病可能與肥胖、體內雌激素水平變化、靜脈竇栓塞及顱內壓增高、血管結構發育不良等有關[7-8]。本研究中，男性10例，女性15例，符合CSDAVF多見于女性的特點，女性發病率高可能與體內雌激素水平變化有關。

CSDAVF的臨床表現多樣且缺乏特異性，其臨床表現除與瘺口的大小和血流量有關外，靜脈引流方向和部位也是重要的影響因素。大多數CSDAVF的動脈血進入海綿竇后通過眼上靜脈進入眼眶，導致眼眶靜脈回流障礙，可出現眼球突出、球結膜出血水腫等眼部表現，易被誤診為結膜炎[9-10]。另外，動脈血進入海綿竇導致竇內壓力增高，可以直接壓迫海綿竇內的顱神經（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經及第Ⅴ顱神經眼支和上頜支），引起頭痛、復視、眼球活動受限及面部疼痛麻木等癥狀[11-12]。本組病例中，患者主要以眼部癥狀為首發癥狀，眼上靜脈回流障礙導致眼球結膜充血17例（68.0%），神經受壓引起復視4例（16.0%）。在疾病早期，由于瘺口較小，眼上靜脈輕度回流異常，可僅表現為反復發作的球結膜充血，極易被誤診和漏診。對于該類患者，應高度警惕CSDAVF存在的可能。MRA或者CTA是目前常用的早期篩查CSDAVF的影像學診斷方法，其主要表現為眼上靜脈增粗、眼外肌增粗、海綿竇增寬或伴有團霧狀血管影等征象，但MRA和CTA檢查的漏診率可高達46.2%[13]。因此，對于高度懷疑CSDAVF的患者，仍需進行DSA檢查進行確診。

對CSDAVF的治療主要是封閉瘺口，阻止動脈血通過瘺口進入海綿竇，降低海綿竇壓力和靜脈的回流壓力，從而改善癥狀，防止腦血管意外。與傳統開顱手術比較，由于微創、栓塞率高和較好的安全性，介入栓塞治療已經成為治療CSDAVF的主要方式，其術式包括經動脈入路和經靜脈入路兩種栓塞方式[14-17]。經動脈入路雖然操作簡單，導管易到達瘺口，但由于CSDAVF可能有多支供血動脈，且部分血管纖細扭曲，難以達到完全閉塞的目的。另外，動脈的閉塞有可能導致分支血流反流至頸內動脈，引起血管意外。靜脈入路在直接栓塞靜脈竇和引流靜脈的同時，不會引起頸內動脈的血流動力學變化，故頸靜脈入路相對安全。

栓塞途徑的選擇是影響CSDAVF栓塞治療療效的重要因素。根據本組患者的治療經驗，建議如果CSDAVF僅由粗大的頸外動脈分支供血，且血管條件能夠保證導管順利到達瘺口，則優先選擇經動脈入路。對于伴有健側靜脈竇狹窄或閉塞的患者，也盡量選擇頸動脈入路以減少對靜脈竇的干擾。但對于多支動脈供血，特別是大的頸內動脈分支供血，介入治療不能完全閉塞所有的動脈血流時，則考慮經靜脈入路。同時經靜脈入路也被作為動脈栓塞不全時補救栓塞的重要手段[18-19]。經靜脈入路可選面靜脈-眼上靜脈、巖上竇/巖下竇、下頜靜脈-翼叢等途徑入路[8]。巖下竇-海綿竇的路徑最短，且巖下竇壁較堅韌，必要時可輔助球囊擴張，安全性高。近年來，經巖下竇-海綿竇入路已經被證明有較高的栓塞成功率，且并發癥發生率低，已成為經靜脈入路治療CSDAVF時的首選治療方法[20-21]。

目前CSDAVF血管內治療常用的栓塞材料主要是Onyx膠和彈簧圈。Onyx膠是一種由乙烯醇共聚物、二甲基亞砜和鉭組成的非黏性液體栓塞劑。與早期的液體栓塞劑α-氰基丙烯酸正丁酯相比，Onyx膠黏性小且聚合慢，可反復分次注射，可控性好。Onyx栓塞劑的內層固化較晚，其內層具有一定的流動性，能夠反復緩慢注射以使栓塞劑充分地彌散，達到完全栓塞的目的[22]。單純使用彈簧圈在海綿竇內很難形成致密栓塞，容易導致海綿竇內走行神經的損傷，而且使用彈簧圈數量大、費用高，故彈簧圈聯合Onyx膠成為目前治療CSDAVF的首選治療方案[23-24]。在臨床治療中，對于血流量大的瘺口，可先解脫彈簧圈，適當栓塞海綿竇，以降低血流量和流速，并為Onyx膠注射提供支撐，且有利于Onyx膠的滲透，然后經微導管緩慢分次注射Onyx膠，動態造影確定栓塞程度，直至竇口消失。本研究中，19例彈簧圈聯合Onyx膠栓塞治療的患者中，完全栓塞率為78.9%（15/19），平均使用4個彈簧圈和1.5 mL Onyx膠，進一步證明其治療的優勢。

本研究為回顧性分析，病例數較少，主要采用描述性分析；因每組例數均較少，故經動脈入路和經靜脈入路患者一般資料和療效的比較可能存在偏倚，尚需更大樣本的前瞻性研究進一步探索和驗證。

【點睛】本研究回顧性分析連續25例CSDAVF患者的資料，結果顯示介入治療對動靜脈瘺的栓塞效果較好，經靜脈入路和經動脈入路治療方式的栓塞效果和患者1年臨床預后效果相似。