自擬舒筋活血湯治療創傷性踝關節炎患者的效果及對踝關節功能和關節活動度的影響

馮洪山， 李 博，李 克

(南陽市骨科醫院 a.中藥房；b. 疼痛科；c.足踝外科，河南 南陽 473000)

創傷性踝關節炎是一種因創傷而導致的以踝關節軟骨退行性變化為主要特征的踝關節疾患，該病多見于骨折等外傷之后，由于外傷后踝關節恢復不佳，術后未及時進行功能康復訓練，從而導致踝關節功能障礙、活動受限以及關節軟骨退變，并伴有踝關節僵硬、腫脹等癥狀，對患者日常生活造成嚴重影響[1]。目前臨床治療該病主要以藥物、理療、手術為主，雖能夠緩解癥狀，減輕患者痛苦，但治療并不徹底[2]。因此，臨床常在西醫治療基礎上聯合中醫中藥治療，該病屬中醫學“骨痹”范疇，中醫認為該病的發生原因與跌撲閃挫、感受風寒濕邪等有關，中醫治療該病具有多層次、多靶點等優勢，能夠獲得更為全面的療效。基于此，本研究旨在探討自擬舒筋活血湯治療創傷性踝關節炎的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年7月本院收治的109例創傷性踝關節炎患者，采用隨機數字表法將其分為兩組。對照組54例，男29例，女25例；年齡43～60歲，平均(51.46±5.09)歲；病程2～5年，平均(2.76±0.78)年；其中左側22例，右側32例。觀察組55例，男31例，女24例；年齡41～60歲，平均(51.60±5.02)歲；病程1～6年，平均(2.81±0.75)年；其中左側25例，右側30例。兩組患者創傷部位、病程等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情。

1.2 入選標準

納入標準：符合《骨關節炎診斷及治療指南》[3]中創傷性踝關節炎診斷標準；符合《中醫病證診斷療效標準》[4]中骨痹，即踝關節僵硬、腫脹、疼痛、活動受限，舌紫黯，脈弱。

排除標準：合并肝、腎功能不全；合并惡性腫瘤者；對本研究所用玻璃酸鈉及中藥存在禁忌者。

1.3 方法

對照組患者接受玻璃酸鈉注射液治療(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字：H10960136，規格：2.5 ml∶25 mg)，每次將3 ml玻璃酸鈉注射于踝關節，1次/周，4次為1療程，持續治療2個療程。

觀察組在對照組用藥基礎上加以自擬舒筋活血湯治療，組方：川芎10 g，青風藤10 g，防風10 g，桂枝10 g，伸筋草15 g，木瓜6 g，炙甘草10 g。自擬舒筋活血湯由本院藥房統一炮制，1劑/d，早晚各1次，持續治療2個月。

1.4 觀察指標

①采用Kofoed評分評價兩組患者踝關節功能，主要從3個方面評價踝關節功能，包括疼痛(50分)，功能(30分)，活動度(20分)，總分100分，得分越高提示患者踝關節功能越好。②治療前后采用關節角度計測量兩組患者踝關節活動度，包括外展、內收、屈曲、背伸以及外翻。③治療前后采集患者空腹靜脈血，分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測患者血清炎性因子，包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)以及前列腺素E2(PGE2)。

1.5 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]評價患者治療效果。痊愈：臨床癥狀體征消失，踝關節功能恢復正常；顯效：臨床癥狀體征明顯減輕，踝關節功能評分升高80%以上；有效：臨床癥狀體征改善，踝關節功能評分升高50%～79%；無效：癥狀體征未見改善，踝關節功能評分升高幅度<49%。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 兩組踝關節功能評分比較

治療后，兩組踝關節功能評分明顯升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組踝關節功能評分比較(分，

2.2 兩組踝關節活動度比較

治療后，觀察組踝關節活動度高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組踝關節活動度比較

(續表2)

2.3 兩組血清炎性因子水平比較

治療后，觀察組TNF-α、IL-6以及PGE2均低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組血清炎性因子水平比較

2.4 兩組臨床療效比較

治療后，對照組痊愈12例，顯效16例，有效13例，無效13例，總有效率為75.93%(41/54)；觀察組痊愈16例，顯效19例，有效17例，無效3例，總有效率為94.55%(52/55)。觀察組總有效率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

創傷性踝關節炎是一種由創傷引起的踝關節炎性病變，多發于踝關節骨折之后，是踝關節骨折常見并發癥，其主要病理變化為踝關節軟骨退化、變性，繼發軟骨增生、骨化，臨床主要表現為踝關節功能障礙、關節疼痛、腫脹、僵硬等[6]。目前，臨床治療該病主要以藥物為主，如玻璃酸鈉、倍他米松等，盡管這些藥物能夠緩解患者疼痛、腫脹等癥狀，減輕患者痛苦，但仍有部分患者治療效果欠佳[7]。

中醫學認為創傷性踝關節炎屬“骨痹”范疇，中醫學對骨痹的認識早在隋朝已有記載，如巢元方所著《諸病源候論》有言“骨痹多由扭捩、閃控，或慢性勞損過度，致血瘀氣滯，不通則痛”。中醫認為該病的病因有內外之分，內因為關節勞損、久病體虛，肝腎不足致使筋骨失養；外因為跌撲閃挫，感受風寒濕邪，諸邪內聚流注關節，遏阻氣血，淤血內生，阻于筋脈，而致關節、肌肉、筋脈氣血運行受阻，淤血痹阻，不通則痛，故對于該病的治療應以祛邪通絡、舒筋通痹為基本原則，同時痹證的治療還宜重視養血、活血。自擬舒筋活血湯中以川芎、青風藤為君藥，川芎性溫味辛，善活血通絡、散寒止痛，青風藤苦泄辛散，既能通經活絡以通痹止痛，又能祛風除濕以消腫止痛，二者合用可以通痹活絡、消腫止痛；以防風、桂枝為臣藥，防風善祛內風、外風、風濕之邪而止痛，桂枝既走表、亦走里，善祛表里之風寒而溫通經脈，二者合為臣藥以祛風、寒、濕諸邪；伸筋草善祛風除濕而舒筋活絡，木瓜既能舒筋通絡，又入脾經，善益養筋血，二者合為佐藥以舒筋絡、養筋血；炙甘草為使藥，善補中益氣、緩急止痛，調和諸藥。全方配伍，既祛風勝濕、舒筋通絡，又善益養筋血、活血祛淤，正所謂“治風先治血，血行風自滅”。

大量研究表明，創傷性踝關節炎的發生有多種學說，如自由基學說、軟骨下骨內高壓學說、細胞因子學說等。除創傷、關節不穩等生物力學因素外，細胞因子及其介質在該病的發生過程中也發揮重要作用[8]。在諸多細胞因子中，與踝關節炎有關的因子有IL-6、TNF-α。研究顯示，踝關節患者關節滑液中IL-6以及TNF-α水平高于正常組，且與病程程度呈正相關。而與該病有關的炎癥介質主要是PGE2，PGE2是具有重要生物活性的前列腺素物質，其具有擴張血管、參與炎癥反應、致痛、影響免疫功能等作用，能夠直接誘導關節內軟骨細胞的凋亡，引起骨關節炎性病變[9]。本研究結果顯示，治療后兩組患者血清TNF-α、IL-6以及PGE2均明顯降低，且觀察組降低幅度高于對照組，表明自擬舒筋活血湯聯合玻璃酸鈉能夠進一步降低血清細胞因子及介質，減輕踝關節炎性病變程度。同時觀察組患者踝關節功能評分及活動度均高于對照組，表明二者聯合能夠有效改善踝關節功能，提高關節活動度，效果優于單獨使用玻璃酸鈉。這可能是由于自擬舒筋活血湯中防風、伸筋草、木瓜、桂枝、川芎等中藥具有舒筋、通絡、溫經、消腫、止痛等功效，能夠有效緩解患者關節腫脹、疼痛、僵硬癥狀，改善關節功能障礙。藥理學研究表明，防風中主要成分為多糖類、香豆素類等成分，其能夠顯著緩解熱刺激、化學刺激等引起的疼痛，具有良好的鎮痛作用；同時其還具有顯著抗炎作用，其抗炎機制可能與降低炎癥模型中PGE2的含量有關[10]。川芎中阿魏酸能夠顯著改善關節周圍血液循環，緩解關節腫脹、疼痛等癥狀；同時其還能抑制花生四烯酸的代謝，降低炎癥介質PGE2的水平，從而減輕關節炎性病變。伸筋草中主要成分為萜類成分和生物堿，其中萜類成分具有解熱、抗炎、鎮痛等作用，能夠減輕急、慢性關節炎癥，緩解關節腫痛癥狀。木瓜中總苷成分能夠降低關節滑膜細胞中PGE2及TNF-α水平，抑制關節炎癥介質，減輕關節炎癥反應。

綜上所述，自擬舒筋活血湯能顯著降低血清細胞因子，緩解創傷性踝關節炎患者腫脹、疼痛等癥狀，改善踝關節功能及關節活動度。