階梯控制減壓配合大骨瓣手術(shù)治療重型顱腦損傷的效果觀察*

趙子光，張景杰

(商丘市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 商丘 476000)

顱腦損傷是因直接或間接高能量作用于頭部導(dǎo)致，是臨床上常見(jiàn)的腦損傷疾病。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評(píng)分3～8分為重型顱腦損傷，病情嚴(yán)重者可直接導(dǎo)致死亡[1]。現(xiàn)階段，對(duì)于重型顱腦損傷的治療主要采用緊急救治、對(duì)癥治療、手術(shù)治療等，其中大骨瓣減壓術(shù)作為治療重型顱腦損傷常用方法，能夠?qū)⒀[與失活腦組織清除，降低顱內(nèi)壓，緩解臨床癥狀[2]。但快速降壓形成的壓力填塞效應(yīng)易對(duì)血管造成損傷，誘發(fā)急性腦膨出，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥。因而如何平穩(wěn)降低顱內(nèi)壓，減低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)成為臨床重要研究問(wèn)題。基于此，本研究探討階梯控制減壓配合大骨瓣手術(shù)治療重型顱腦損傷的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年3月本院收治的70例重型顱腦損傷患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各35例。觀察組男19例，女16例；年齡22～67歲，平均(44.17±3.26)歲；受傷至入院時(shí)間1～4 h，平均(1.24±0.73)h；受傷原因：交通事故傷17例，高處墜落傷12例，頭部打擊傷6例。對(duì)照組男18例，女17例；年齡21～65歲，平均(43.82±3.73)歲；受傷至入院時(shí)間1～4 h，平均(1.31±0.69)h；受傷原因：交通事故傷16例，高處墜落傷11例，頭部打擊傷8例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT檢查可見(jiàn)存在硬膜下或硬膜外血腫，并引發(fā)腦疝及占位性病變；腦部中線偏移≥10 mm；病情呈進(jìn)行性加重；臨床資料完整；無(wú)手術(shù)禁忌證；由家屬簽署知情同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他臟器嚴(yán)重疾病；存在基礎(chǔ)性疾病；病情危重，無(wú)法行手術(shù)者。

1.3 方法

觀察組行階梯控制減壓配合大骨瓣手術(shù)治療，入院后行頭顱CT檢查，并給予脫水、利尿治療。給予患者氣管插管全身麻醉，持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。手術(shù)開(kāi)始時(shí)將顳部切開(kāi)，游離骨膜，使用鉆孔直接刺入硬腦膜，并于硬膜上切口處放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，控制性放出顱內(nèi)血腫或含血腦脊液行初步減壓，清除蝶骨嵴及骨瓣，靜脈推注40 mg呋塞米(江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32021067)，經(jīng)靜脈注射250 ml 20%甘露醇(江蘇金塔藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20043761)，減輕顱內(nèi)壓，于硬腦膜下發(fā)藍(lán)處剪開(kāi)小口，將血腫及腦脊液放出。待顱內(nèi)壓降至20 mmHg時(shí)，將硬腦膜按放射狀剪開(kāi)，清除失活腦組織及血腫。若顱內(nèi)壓控制不佳，可切除額葉或顳葉等非功能區(qū)，待顱內(nèi)壓<20 mmHg時(shí)縫合硬腦膜，于側(cè)裂硬膜下放置引流管后關(guān)顱。術(shù)后給予甘露醇脫水治療，3次/d；靜脈推注呋塞米20 mg，2次/d。同時(shí)給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持，保持呼吸道暢通，術(shù)后3～5 d將顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭拔出，依據(jù)患者病情可給予高壓氧、功能鍛煉及康復(fù)理療等相關(guān)治療。對(duì)照組行傳統(tǒng)快速減壓配合大骨瓣手術(shù)治療，術(shù)前處理與觀察組一致，大骨瓣手術(shù)完畢后切開(kāi)頭皮顳部，鉆孔直接刺入硬腦膜，并于切口處放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，隨后清除失活血腫及腦組織，若顱內(nèi)壓控制不佳，可切除非功能區(qū)腦組織，直至顱內(nèi)壓控制滿(mǎn)意，并于側(cè)裂硬膜下放置引流管后關(guān)顱。術(shù)后治療與觀察組一致。

1.4 觀察指標(biāo)

①神經(jīng)功能改善情況。采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分(Neurologic function defect，NFD)評(píng)估患者神經(jīng)功能優(yōu)良率，滿(mǎn)分45分，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，總評(píng)分越高。與治療前相比，治療后NFD評(píng)分較治療前下降91%～100%為優(yōu)，46%～90%為良，18%～45%為中，<18%為差[3]。②GCS評(píng)分。于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用GCS評(píng)分表對(duì)患者展開(kāi)評(píng)估，滿(mǎn)分15分，總評(píng)分≥14分為正常狀態(tài)，總評(píng)分<7分為昏迷，總評(píng)分越低，昏迷越嚴(yán)重[4]。③日常生活能力。于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用日常生活能力(Activities of daily living，ADL)評(píng)定量表評(píng)估患者日常生活能力，滿(mǎn)分100分，總評(píng)分越高，日常生活能力越強(qiáng)[5]。④并發(fā)癥。包括腦梗死、急性腦膨出及遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能改善情況比較

觀察組神經(jīng)功能總優(yōu)良率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組神經(jīng)功能改善情況比較(n，%)

2.2 兩組GCS及ADL評(píng)分比較

術(shù)前，兩組GCS及ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組GCS及ADL評(píng)分比較(分，

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組出現(xiàn)腦梗死、急性腦膨出及遲發(fā)性顱內(nèi)血腫各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.57%(3/35)；對(duì)照組出現(xiàn)2例腦梗死，4例急性腦膨出，5例遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，并發(fā)癥總發(fā)生率為31.43%(11/35)。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.714，P<0.05)。

3 討論

重型顱腦損傷患者經(jīng)緊急救治后在一定程度上緩解了各種臨床癥狀，但因病情較重，預(yù)后效果不佳。既往臨床多采用大骨瓣配合快速減壓術(shù)以降低顱內(nèi)壓、緩解臨床癥狀，但易損傷腦部血管，增加急性腦梗死、腦膨出等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)后恢復(fù)造成影響[6-7]。近年來(lái)，階梯控制減壓配合大骨瓣手術(shù)在臨床上逐漸應(yīng)用，術(shù)中依據(jù)患者病情逐漸減輕顱內(nèi)壓，可有效避免壓力填塞效應(yīng)所產(chǎn)生的并發(fā)癥，進(jìn)而提高治療效果，并促進(jìn)預(yù)后改善。

本研究結(jié)果顯示，觀察組神經(jīng)功能改善優(yōu)良率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，表明采用階梯控制減壓配合大骨瓣手術(shù)治療重型顱腦損傷，可獲得較好的臨床效果，手術(shù)安全性高。分析原因?yàn)榇蠊前昱浜峡焖贉p壓術(shù)治療中直接將失活腦組織及血腫快速清除，使得顱內(nèi)壓力下降過(guò)快，致使腦血管無(wú)法承受壓力過(guò)快釋放，出現(xiàn)血管擴(kuò)張及充血，加之出血積聚于顱內(nèi)，易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥，對(duì)腦組織恢復(fù)造成影響[8]。階梯控制減壓配合大骨瓣手術(shù)利用分步逐漸減壓的原理，有助于控制顱內(nèi)壓力下降速率在安全范圍，避免過(guò)快減壓導(dǎo)致的血管擴(kuò)張及充血，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。此外，術(shù)中分次剪開(kāi)硬腦膜，利于保護(hù)腦血管，并降低腦梗死發(fā)生率，利于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。治療后，觀察組GCS及ADL評(píng)分均較高，提示階梯控制減壓配合大骨瓣手術(shù)可有效改善患者臨床癥狀及日常生活能力。階梯控制減壓配合大骨瓣手術(shù)因其具有可控性的優(yōu)勢(shì)，在行顱內(nèi)減壓時(shí)可較好地保護(hù)腦部組織，有助于術(shù)后腦組織恢復(fù)正常供血、供氧，促進(jìn)腦組織及神經(jīng)功能修復(fù)，利于提高患者日常生活能力。此外，該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，有助于患者盡快接受術(shù)后康復(fù)治療，改善預(yù)后[11]。

綜上所述，采用階梯控制減壓配合大骨瓣手術(shù)治療重型顱腦損傷可改善神經(jīng)功能，提高日常生活能力，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。