階梯控制減壓配合大骨瓣手術治療重型顱腦損傷的效果觀察*

趙子光，張景杰

(商丘市第三人民醫(yī)院神經外科，河南 商丘 476000)

顱腦損傷是因直接或間接高能量作用于頭部導致，是臨床上常見的腦損傷疾病。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分3～8分為重型顱腦損傷，病情嚴重者可直接導致死亡[1]。現(xiàn)階段，對于重型顱腦損傷的治療主要采用緊急救治、對癥治療、手術治療等，其中大骨瓣減壓術作為治療重型顱腦損傷常用方法，能夠將血腫與失活腦組織清除，降低顱內壓，緩解臨床癥狀[2]。但快速降壓形成的壓力填塞效應易對血管造成損傷，誘發(fā)急性腦膨出，遲發(fā)性顱內血腫等并發(fā)癥。因而如何平穩(wěn)降低顱內壓，減低并發(fā)癥風險成為臨床重要研究問題。基于此，本研究探討階梯控制減壓配合大骨瓣手術治療重型顱腦損傷的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年3月本院收治的70例重型顱腦損傷患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各35例。觀察組男19例，女16例；年齡22～67歲，平均(44.17±3.26)歲；受傷至入院時間1～4 h，平均(1.24±0.73)h；受傷原因：交通事故傷17例，高處墜落傷12例，頭部打擊傷6例。對照組男18例，女17例；年齡21～65歲，平均(43.82±3.73)歲；受傷至入院時間1～4 h，平均(1.31±0.69)h；受傷原因：交通事故傷16例，高處墜落傷11例，頭部打擊傷8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

①納入標準：經CT檢查可見存在硬膜下或硬膜外血腫，并引發(fā)腦疝及占位性病變；腦部中線偏移≥10 mm；病情呈進行性加重；臨床資料完整；無手術禁忌證；由家屬簽署知情同意書。②排除標準：伴有其他臟器嚴重疾病；存在基礎性疾??；病情危重，無法行手術者。

1.3 方法

觀察組行階梯控制減壓配合大骨瓣手術治療，入院后行頭顱CT檢查，并給予脫水、利尿治療。給予患者氣管插管全身麻醉，持續(xù)監(jiān)測顱內壓。手術開始時將顳部切開，游離骨膜，使用鉆孔直接刺入硬腦膜，并于硬膜上切口處放置顱內壓監(jiān)測探頭，控制性放出顱內血腫或含血腦脊液行初步減壓，清除蝶骨嵴及骨瓣，靜脈推注40 mg呋塞米(江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國藥準字：H32021067)，經靜脈注射250 ml 20%甘露醇(江蘇金塔藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20043761)，減輕顱內壓，于硬腦膜下發(fā)藍處剪開小口，將血腫及腦脊液放出。待顱內壓降至20 mmHg時，將硬腦膜按放射狀剪開，清除失活腦組織及血腫。若顱內壓控制不佳，可切除額葉或顳葉等非功能區(qū)，待顱內壓<20 mmHg時縫合硬腦膜，于側裂硬膜下放置引流管后關顱。術后給予甘露醇脫水治療，3次/d；靜脈推注呋塞米20 mg，2次/d。同時給予鼻飼營養(yǎng)支持，保持呼吸道暢通，術后3～5 d將顱內壓監(jiān)測探頭拔出，依據(jù)患者病情可給予高壓氧、功能鍛煉及康復理療等相關治療。對照組行傳統(tǒng)快速減壓配合大骨瓣手術治療，術前處理與觀察組一致，大骨瓣手術完畢后切開頭皮顳部，鉆孔直接刺入硬腦膜，并于切口處放置顱內壓監(jiān)測探頭，隨后清除失活血腫及腦組織，若顱內壓控制不佳，可切除非功能區(qū)腦組織，直至顱內壓控制滿意，并于側裂硬膜下放置引流管后關顱。術后治療與觀察組一致。

1.4 觀察指標

①神經功能改善情況。采用神經功能缺損評分(Neurologic function defect，NFD)評估患者神經功能優(yōu)良率，滿分45分，神經功能缺損越嚴重，總評分越高。與治療前相比，治療后NFD評分較治療前下降91%～100%為優(yōu)，46%～90%為良，18%～45%為中，<18%為差[3]。②GCS評分。于術前、術后1個月采用GCS評分表對患者展開評估，滿分15分，總評分≥14分為正常狀態(tài)，總評分<7分為昏迷，總評分越低，昏迷越嚴重[4]。③日常生活能力。于術前、術后1個月采用日常生活能力(Activities of daily living，ADL)評定量表評估患者日常生活能力，滿分100分，總評分越高，日常生活能力越強[5]。④并發(fā)癥。包括腦梗死、急性腦膨出及遲發(fā)性顱內血腫。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組神經功能改善情況比較

觀察組神經功能總優(yōu)良率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組神經功能改善情況比較(n，%)

2.2 兩組GCS及ADL評分比較

術前，兩組GCS及ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后，兩組評分均高于術前，且觀察組高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組GCS及ADL評分比較(分，

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組出現(xiàn)腦梗死、急性腦膨出及遲發(fā)性顱內血腫各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.57%(3/35)；對照組出現(xiàn)2例腦梗死，4例急性腦膨出，5例遲發(fā)性顱內血腫，并發(fā)癥總發(fā)生率為31.43%(11/35)。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.714，P<0.05)。

3 討論

重型顱腦損傷患者經緊急救治后在一定程度上緩解了各種臨床癥狀，但因病情較重，預后效果不佳。既往臨床多采用大骨瓣配合快速減壓術以降低顱內壓、緩解臨床癥狀，但易損傷腦部血管，增加急性腦梗死、腦膨出等并發(fā)癥發(fā)生風險，對預后恢復造成影響[6-7]。近年來，階梯控制減壓配合大骨瓣手術在臨床上逐漸應用，術中依據(jù)患者病情逐漸減輕顱內壓，可有效避免壓力填塞效應所產生的并發(fā)癥，進而提高治療效果，并促進預后改善。

本研究結果顯示，觀察組神經功能改善優(yōu)良率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，表明采用階梯控制減壓配合大骨瓣手術治療重型顱腦損傷，可獲得較好的臨床效果，手術安全性高。分析原因為大骨瓣配合快速減壓術治療中直接將失活腦組織及血腫快速清除，使得顱內壓力下降過快，致使腦血管無法承受壓力過快釋放，出現(xiàn)血管擴張及充血，加之出血積聚于顱內，易導致術后出現(xiàn)顱內血腫等并發(fā)癥，對腦組織恢復造成影響[8]。階梯控制減壓配合大骨瓣手術利用分步逐漸減壓的原理，有助于控制顱內壓力下降速率在安全范圍，避免過快減壓導致的血管擴張及充血，降低并發(fā)癥發(fā)生風險[9-10]。此外，術中分次剪開硬腦膜，利于保護腦血管，并降低腦梗死發(fā)生率，利于促進神經功能恢復。治療后，觀察組GCS及ADL評分均較高，提示階梯控制減壓配合大骨瓣手術可有效改善患者臨床癥狀及日常生活能力。階梯控制減壓配合大骨瓣手術因其具有可控性的優(yōu)勢，在行顱內減壓時可較好地保護腦部組織，有助于術后腦組織恢復正常供血、供氧，促進腦組織及神經功能修復，利于提高患者日常生活能力。此外，該術式術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，有助于患者盡快接受術后康復治療，改善預后[11]。

綜上所述，采用階梯控制減壓配合大骨瓣手術治療重型顱腦損傷可改善神經功能，提高日常生活能力，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，利于促進預后恢復，值得推廣應用。