腹橫筋膜阻滯對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及免疫功能的影響*

劉如鋒，龍家棋，何鳳連

(廉江市人民醫(yī)院普外科，廣東 廉江 524400)

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，近些年結(jié)直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前，結(jié)直腸癌的治療仍以手術(shù)綜合治療為主，如何減少術(shù)后疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率以及促進(jìn)傷口恢復(fù)對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義[1]。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)雖創(chuàng)傷小，但術(shù)后疼痛依舊對(duì)患者造成極大困擾。采取有效的麻醉鎮(zhèn)痛法可有效緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者康復(fù)。腹橫筋膜阻滯是一種外周神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛法，將局麻藥注入前腹壁皮膚層、肌肉與壁腹膜等腹橫筋膜部位發(fā)揮鎮(zhèn)痛的外周神經(jīng)阻滯的麻醉技術(shù)，以最大的限度降低麻醉藥物對(duì)全身其他部位的影響，讓術(shù)中與術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生連續(xù)性，保護(hù)患者局部功能[2-4]。本研究分析腹橫筋膜阻滯對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛作用和免疫功能影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2020年8月本院收治的行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者82例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組各41例。對(duì)照組男22例，女19例；年齡41～80歲，平均(56.8±7.2)歲；患者ASA分級(jí)，Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)18例。觀察組男23例，女18例；年齡39～81歲，平均(57.5±7.7)歲；患者ASA分級(jí)，Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)20例。兩組性別、年齡及ASA分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究項(xiàng)目獲得廉江市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為結(jié)直腸癌且符合腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。②患者中下腹部無(wú)手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有心肺肝腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。②術(shù)前6個(gè)月使用過(guò)免疫增強(qiáng)劑或抑制劑。③合并有腸梗阻、胃腸道動(dòng)力功能障礙及慢性腸炎。③長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛類、精神類藥物。

1.3 方法

患者術(shù)前常規(guī)禁飲4 h、禁食8 h，采用靜吸復(fù)合全身麻醉，使用0.3 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg依托咪酯、0.2 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，以6 L/min吸入6%七氟醚、靜脈泵入瑞芬太尼，血漿靶濃度維持在0.1～0.15 μg·kg-1·h-1進(jìn)行維持麻醉。手術(shù)完畢給予0.3 mg雷莫司瓊預(yù)防惡心嘔吐。

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)畢患者連接自控電子鎮(zhèn)痛泵，1.5 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg地佐辛、0.3 mg雷莫司瓊使用生理鹽水進(jìn)行稀釋(總劑量100 ml)，2 ml/h輸注速率進(jìn)行輸注，患者自控鎮(zhèn)痛劑量1 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合雙側(cè)腹橫筋膜阻滯，患者全麻誘導(dǎo)后，消毒穿刺部位，使用超聲掃查peter三角區(qū)，以腋中線、平面內(nèi)超聲引導(dǎo)技術(shù)穿刺皮下脂肪、腹外斜肌、在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，回抽確保針尖不在血管內(nèi)，注入局麻藥0.5%羅哌卡因20 ml，超聲提示液體為“梭形暗液區(qū)”流動(dòng)狀態(tài)，阻滯完成，阻滯完成后進(jìn)行手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食進(jìn)水時(shí)間及住院時(shí)間。②免疫T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平，于術(shù)前24 h與術(shù)后24 h抽取患者肘靜脈血4 ml，用流式細(xì)胞術(shù)評(píng)估機(jī)體免疫功能。③術(shù)后48 h并發(fā)癥：皮膚瘙癢、惡心嘔吐、頭暈、低血壓情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察組首次肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食進(jìn)水時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組常規(guī)觀察指標(biāo)比較

2.2 免疫T淋巴細(xì)胞

術(shù)前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較無(wú)明顯差異；術(shù)后，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平降低，但觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組免疫T淋巴細(xì)胞比較

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率9.76%低于對(duì)照組26.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.9980，P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較(n，%)

3 討論

結(jié)直腸癌是結(jié)直腸黏膜上皮和腺體發(fā)生的惡性腫瘤，其發(fā)病率在癌癥中居第3位，死亡率居第2位。目前，外科腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是該病的常規(guī)治療術(shù)式，但是腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后常出現(xiàn)腹部急性疼痛，心肌耗氧量增加，常轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁吹萚5-6]。一般采用大劑量阿片類藥物以緩解術(shù)后疼痛，但會(huì)引起惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈及呼吸抑制等不良反應(yīng)，影響患者康復(fù)。因此，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛對(duì)患者康復(fù)具有重要意義。腹橫筋膜阻滯能有效抑制腹部外周疼痛信號(hào)的傳遞，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[7-8]。

腹橫筋膜阻滯是在患者的腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間給予局麻藥，阻滯髂腹股溝周圍神經(jīng)、T7-T12肋間神經(jīng)及腹前壁神經(jīng)的傳導(dǎo)發(fā)揮作用，阻止痛覺(jué)信號(hào)向中樞系統(tǒng)傳導(dǎo)，減輕腹部疼痛[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食進(jìn)水時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，這表明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用腹橫筋膜阻滯可有助于患者術(shù)后恢復(fù)。T淋巴細(xì)胞亞群能反映機(jī)體代謝、激素和免疫功能的總體變化情況，其中CD3+可反映機(jī)體的免疫狀態(tài)，CD4+是一種誘導(dǎo)性與輔助性細(xì)胞，有拮抗腫瘤作用，CD8+可抑制機(jī)體的免疫應(yīng)答，而CD4+/CD8+反映機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)功能[10-11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，說(shuō)明腹橫筋膜阻滯對(duì)細(xì)胞免疫功能影響小，因此并發(fā)癥的發(fā)生率也低。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用腹橫筋膜阻滯可較好地保持機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，有助于患者康復(fù)。

綜上所述，腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛可有效提高腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，維持免疫穩(wěn)態(tài)，降低不良反應(yīng)。