腹橫筋膜阻滯對腹腔鏡結直腸癌根治術患者術后鎮痛及免疫功能的影響*

劉如鋒，龍家棋，何鳳連

(廉江市人民醫院普外科，廣東 廉江 524400)

結直腸癌是常見的消化道腫瘤，近些年結直腸癌發病率呈逐年上升趨勢。目前，結直腸癌的治療仍以手術綜合治療為主，如何減少術后疼痛、降低并發癥發生率以及促進傷口恢復對結直腸癌患者術后康復具有重要意義[1]。腹腔鏡結直腸癌根治術雖創傷小，但術后疼痛依舊對患者造成極大困擾。采取有效的麻醉鎮痛法可有效緩解術后疼痛，促進患者康復。腹橫筋膜阻滯是一種外周神經阻滯麻醉鎮痛法，將局麻藥注入前腹壁皮膚層、肌肉與壁腹膜等腹橫筋膜部位發揮鎮痛的外周神經阻滯的麻醉技術，以最大的限度降低麻醉藥物對全身其他部位的影響，讓術中與術后的鎮痛效果產生連續性，保護患者局部功能[2-4]。本研究分析腹橫筋膜阻滯對腹腔鏡結直腸癌根治術患者術后鎮痛作用和免疫功能影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2020年8月本院收治的行腹腔鏡結直腸癌根治術患者82例，按照隨機數字表法分為對照組與實驗組，每組各41例。對照組男22例，女19例；年齡41～80歲，平均(56.8±7.2)歲；患者ASA分級，Ⅰ級23例，Ⅱ級18例。觀察組男23例，女18例；年齡39～81歲，平均(57.5±7.7)歲；患者ASA分級，Ⅰ級21例，Ⅱ級20例。兩組性別、年齡及ASA分級等一般資料比較差異無統計學意義(P<0.05)。本研究項目獲得廉江市人民醫院醫學倫理委員會審核批準，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 入選標準

納入標準：①臨床診斷為結直腸癌且符合腹腔鏡結直腸癌根治術標準。②患者中下腹部無手術史。

排除標準：①患者有心肺肝腎等嚴重器質性疾病。②術前6個月使用過免疫增強劑或抑制劑。③合并有腸梗阻、胃腸道動力功能障礙及慢性腸炎。③長期服用鎮痛類、精神類藥物。

1.3 方法

患者術前常規禁飲4 h、禁食8 h，采用靜吸復合全身麻醉，使用0.3 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg依托咪酯、0.2 mg/kg順式阿曲庫銨進行誘導麻醉，以6 L/min吸入6%七氟醚、靜脈泵入瑞芬太尼，血漿靶濃度維持在0.1～0.15 μg·kg-1·h-1進行維持麻醉。手術完畢給予0.3 mg雷莫司瓊預防惡心嘔吐。

1.3.1 對照組 術畢患者連接自控電子鎮痛泵，1.5 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg地佐辛、0.3 mg雷莫司瓊使用生理鹽水進行稀釋(總劑量100 ml)，2 ml/h輸注速率進行輸注，患者自控鎮痛劑量1 ml，鎖定時間15 min。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上，聯合雙側腹橫筋膜阻滯，患者全麻誘導后，消毒穿刺部位，使用超聲掃查peter三角區，以腋中線、平面內超聲引導技術穿刺皮下脂肪、腹外斜肌、在腹內斜肌與腹橫肌之間，回抽確保針尖不在血管內，注入局麻藥0.5%羅哌卡因20 ml，超聲提示液體為“梭形暗液區”流動狀態，阻滯完成，阻滯完成后進行手術。

1.4 觀察指標

①首次排氣時間、下床活動時間、進食進水時間及住院時間。②免疫T細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平，于術前24 h與術后24 h抽取患者肘靜脈血4 ml，用流式細胞術評估機體免疫功能。③術后48 h并發癥：皮膚瘙癢、惡心嘔吐、頭暈、低血壓情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 常規觀察指標

術后觀察組首次肛門排氣時間、下床活動時間、進食進水時間及住院時間均短于對照組，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組常規觀察指標比較

2.2 免疫T淋巴細胞

術前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較無明顯差異；術后，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平降低，但觀察組高于對照組(P<0.05)，兩組CD8+水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組免疫T淋巴細胞比較

2.3 并發癥

術后，觀察組并發癥發生率9.76%低于對照組26.8%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=3.9980，P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組并發癥比較(n，%)

3 討論

結直腸癌是結直腸黏膜上皮和腺體發生的惡性腫瘤，其發病率在癌癥中居第3位，死亡率居第2位。目前，外科腹腔鏡結直腸癌根治術是該病的常規治療術式，但是腹腔鏡結直腸癌根治術后常出現腹部急性疼痛，心肌耗氧量增加，常轉變為慢性疼痛等[5-6]。一般采用大劑量阿片類藥物以緩解術后疼痛，但會引起惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈及呼吸抑制等不良反應，影響患者康復。因此，腹腔鏡結直腸癌根治術后的鎮痛對患者康復具有重要意義。腹橫筋膜阻滯能有效抑制腹部外周疼痛信號的傳遞，進而發揮鎮痛作用[7-8]。

腹橫筋膜阻滯是在患者的腹橫肌與腹內斜肌間給予局麻藥，阻滯髂腹股溝周圍神經、T7-T12肋間神經及腹前壁神經的傳導發揮作用，阻止痛覺信號向中樞系統傳導，減輕腹部疼痛[9]。本研究結果顯示，術后觀察組首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、首次進食進水時間及住院時間均明顯短于對照組，這表明腹腔鏡結直腸癌根治術中應用腹橫筋膜阻滯可有助于患者術后恢復。T淋巴細胞亞群能反映機體代謝、激素和免疫功能的總體變化情況，其中CD3+可反映機體的免疫狀態，CD4+是一種誘導性與輔助性細胞，有拮抗腫瘤作用，CD8+可抑制機體的免疫應答，而CD4+/CD8+反映機體的免疫調節功能[10-11]。本研究結果顯示，術后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，說明腹橫筋膜阻滯對細胞免疫功能影響小，因此并發癥的發生率也低。腹腔鏡結直腸癌根治術中應用腹橫筋膜阻滯可較好地保持機體免疫穩態，有助于患者康復。

綜上所述，腹橫筋膜阻滯鎮痛可有效提高腹腔鏡結直腸癌根治術后的鎮痛效果，維持免疫穩態，降低不良反應。