可拆卸式輸尿管軟鏡鈥激光切開內引流術治療腎囊性疾病效果分析*

趙振華，胡 明，馮權堯，徐 勛，張湛英，關禮賢

(南方醫科大學附屬南海醫院，廣東 佛山 528000)

腎囊性疾病是具有同一腎囊腫形態特性的多種混雜疾病，大部分生長緩慢，無需治療[1]，但如囊腫最大直徑>4 cm、出現局部疼痛或壓迫腎盂及腎血管，則需外科處理[2]。目前臨床應用較多的為后腹腔鏡囊腫去頂減壓術，療效確切，但并發癥也較多[3]。隨著泌尿外科微創技術的不斷進步，輸尿管軟鏡技術已成為泌尿系疾病的主要手段之一，為腎囊性疾病提供了一種新的治療方法[4]。一體式輸尿管軟鏡在臨床較為常見，其設備及維修費用昂貴，在一定程度上限制了其推廣[5]。可拆卸式輸尿管軟鏡則具有操作輕便、維修方便、使用成本低等優勢，近年來其應用價值逐漸得到認可[6]。本研究旨在探討可拆卸式輸尿管軟鏡鈥激光切開內引流術治療腎囊性疾病效果分析。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1-12月本院收治的100例腎囊性疾病患者，按照隨機數字表法分為研究組和對照組，每組各50例。研究組男29例，女21例；年齡28～67歲，平均(51.3±5.9)歲；囊腫直徑4.2～7.8 cm，平均(5.5±0.7)cm；囊腫類型：單側腎囊腫28例，雙側腎囊腫6例，單側腎盂旁囊腫12例，雙側腎盂旁囊腫4例。對照組男31例，女19例；年齡25～69歲，平均(52.2±6.6)歲；囊腫直徑4.3～7.7 cm，平均(5.4±0.9)cm；囊腫類型：單側腎囊腫34例，雙側腎囊腫5例，單側腎盂旁囊腫9例，雙側腎盂旁囊腫2例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：①年齡18～70歲。②符合腎囊腫和腎盂旁囊腫的診斷標準。③經彩超、CT及靜脈腎盂造影檢查確診為良性腎囊腫且囊腔呈內生性生長。④囊腫最大直徑>4 cm或有疼痛癥狀或有壓迫梗阻影像學改變。⑤自愿參加研究并簽署知情同意書。

排除標準：①可疑或不能排除惡變腎囊性病變。②囊腫繼發出血明顯。③凝血功能障礙。④合并心肺腦肝腎等嚴重基礎疾病。⑤合并尿道或輸尿管嚴重狹窄無法置入輸尿管軟鏡鞘者。⑥合并嚴重髖關節畸形等不適合截石體位。⑦妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

研究組給予可拆卸式輸尿管軟鏡鈥激光切開內引流術治療。患者行氣管插管全身麻醉，取截石位。先以德國WOLF F8/9.8或F4.5/6.5輸尿管硬鏡探查輸尿管，并上行至腎盂，置入18 G斑馬導絲，退出輸尿管硬鏡。在導絲引導下逆行置入Cook(F12/14)輸尿管輸送鞘。順輸送鞘置入德國鉑立可拆卸式輸尿管軟鏡，進入腎盂或腎盞內，依次觀察腎盂、上盞、中盞、下盞，找到腎囊性病灶，用美國科醫人550 um鈥激光(功率設置：能量1.0～2.0 J，頻率10～20 Hz)在囊腫最薄弱處開窗并放射狀切開，直徑約3～5 cm，注意避開血管搏動，破壞囊腫壁，對囊液進行引流，術畢留置雙J管做內引流，1個月后拔除。

對照組給予后腹腔鏡下囊腫去頂減壓術治療。患者行氣管插管全身麻醉，取健側臥位。三點法建立腹膜后腔，在髂前上棘2 cm與腋中線相交處做一個長約1.5 cm的橫切口，氣囊擴張分離腹膜后間隙建立氣腹，再于第12肋下緣下方2 cm與腋前線、腋后線相交處各做一穿刺點，依次置入套管和操作器械。切除腹膜外脂肪，打開腎周筋膜，游離腎門處組織，找到并游離病灶，鈍性分離囊壁，使用吸引器抽凈囊液后盡可能完整剝除整個囊腫壁。對囊壁有異常不能排除腫瘤者，取部分囊腫壁組織送檢。氣腹減壓后檢查囊壁內是否與腎盂相通，留置腹膜后引流管，縫合關閉切口。

1.4 觀察指標

①手術相關指標：包括手術時間、術中出血量、術后12 h疼痛程度、住院時間。術后12 h疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)進行評定，使用一條長約10 cm的游動標尺，兩端分別為“0”和“10”，分數越高，疼痛越劇烈，讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置。②臨床療效及復發情況：兩組患者均予隨訪6個月，行超聲或CT復查，觀察其臨床效果及復發情況。臨床療效判定標準[7]：術后6個月囊腫消失或最大直徑縮小≥80%以上或最大直徑<10 mm為治愈；50%≤囊腫最大直徑縮小<80%為顯效；30%≤囊腫最大直徑縮小<49%為有效；囊腫最大徑縮小<30%為無效。③術后并發癥發生情況：包括疼痛、發熱、感染、囊腔內血塊形成等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

研究組手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后12 h疼痛程度評分低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組臨床療效及復發情況比較

研究組總有效率高于對照組(P<0.05)；研究組復發率低于對照組，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效及復發情況比較(n，%)

2.3 兩組并發癥總發生率比較

研究組并發癥發生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組并發癥總發生率比較(n，%)

3 討論

腎囊性疾病是泌尿外科常見疾病，主要包括單純性腎囊腫、腎盂旁囊腫及多囊腎等，它多發于男性，且發病率隨著年齡的增加而上升[7]。單純腎囊腫生長緩慢，大部分無明顯癥狀，隨著其體積增大可壓縮腎集合系統，導致腰痛、血尿、高血壓等，一般建議直徑>4 cm、有臨床癥狀或合并癥者行外科治療[8]。腎盂旁囊腫也叫腎竇囊腫，因位置靠近腎竇，在體積較小時就可產生壓迫癥狀。因此，近年來有學者主張積極干預，對直徑>2 cm、有臨床癥狀或合并癥者即可考慮手術治療[9]。以往臨床上常采用囊腫憩室去頂術或腎部分切除術治療，手術效果確切、并發癥少，但創傷較大、術后恢復慢、花費高等缺點，應用具有局限性，近年來已逐漸被其他微創術式所替代[10]。B超引導下囊腫穿刺加硬化劑注入術是一種簡便易行的方法，在實時超聲顯像下將穿刺針置入病灶，再注入硬化劑，以達到診斷和治療的目的，但存在刺破腎門血管、硬化劑滲至集合系統等嚴重并發癥的風險，故現視為禁忌[11]。

后腹腔鏡囊腫去頂減壓術是目前較為推薦的微創手術方式，常用于腎囊腫和腎盂旁囊腫的治療，相較于開放手術，其創傷小、恢復快、并發癥少、復發率低，但其手術過程中容易損傷腎門部結構，合并感染、粘連嚴重者存在中轉開放手術的可能，且其血尿、感染、尿外滲等術后并發癥發生率仍較高，可達15%～37%[12]，同時周圍組織出血粘連給二次手術帶來難度，術后一旦囊腫復發則較難處理。

隨著微創技術的不斷發展，輸尿管軟鏡技術的應用范圍越來越廣泛。本研究中應用輸尿管軟鏡鈥激光切開內引流術治療腎囊性疾病，術中經尿道輸尿管路徑進入腎集合系統進行各種內鏡下操作，符合經自然腔道路徑，最大限度降低對人體生理指標的影響。同時因其通過自然腔道手術，重復性好，最大程度解決了腎囊腫需要多次手術的問題[13]，直視下到達腎盂腎盞，能有效避免視野盲區，更易尋及囊腫，并可選擇腎囊腫薄弱位置以低能量鈥激光行切開內引流，不易誤傷正常腎組織及大血管，出血較少，術后以雙J管繼續充分引流囊液，可減少炎性反應的發生，避免切口閉合，從而降低囊腫復發率[14]。同時，考慮到一體式電子輸尿管軟鏡設備昂貴、易損耗、維修困難，術中采用可拆卸式輸尿管軟鏡，其成像系統和操作系統完全分開，最大限度地保存軟鏡的核心部件，有效地降低了設備損耗的風險，降低了使用成本，更適合在基層醫院推廣[15]。本研究結果顯示，研究組手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后12 h疼痛程度評分低于對照組，研究組并發癥發生率明顯低于對照組，提示可拆卸式輸尿管軟鏡鈥激光切開內引流術操作更為安全、可靠、微創、操作簡便，能有效減少手術時間和術中出血量，利于患者術后恢復。此外，研究組總有效率明顯高于對照組，進一步證實該術式治療腎囊性疾病效果顯著。

分析可拆卸式輸尿管軟鏡鈥激光切開內引流術治療腎囊性疾病的特點：①術前常規行CTU、CTA檢查判斷囊腫情況，若囊腫離腎集合系統較遠可向囊腔內注入亞甲藍，以準確掌握囊腫與集合系統和腎血管關系。②切開囊腫時應在最薄弱處沿開窗點向四周放射狀切開，開窗的范圍應盡可能大，避免血管損傷，注意血管的走形和方向，避開明顯波動的部位。③對于較大的囊腫雙J管近端應置入囊腔內，術后可使用B超或腹部X片確認。

綜上所述，可拆卸式輸尿管軟鏡鈥激光切開內引流術治療腎囊性疾病臨床效果肯定，并發癥少，術后恢復快，安全性高，值得臨床推廣應用。