自體動靜脈內瘺吻合術治療尿毒癥患者的效果分析

蔣世軍

(廣西壯族自治區南溪山醫院腎內科，廣西 桂林 541002)

血管通路是維持性血液透析患者的“生命線”，自體動靜脈內瘺是指動靜脈在皮下吻合，建立一種安全且能長久使用的永久性血管通道，是尿毒癥患者進行血液透析最常用、最重要的血管通路。NKF-DOQI 血管通路工作組及2019年《中國血液透析用血管通路專家共識》[1]均建議首選自體動靜脈內瘺，提倡選用血管位置比較表淺，易于游離及吻合，同時解剖上比較鄰近的頭靜脈和橈動脈。自體動靜脈內瘺吻合術式分別有端側吻合術、端端吻合術、側側吻合術，其中端側吻合術是最理想的吻合術式[2]。在臨床工作中，實施端側吻合術式時，靜脈端切口有縱行切口及斜行切口。本研究分析自體動靜脈內瘺吻合術治療尿毒癥患者的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2019年12月本院收治尿毒癥患者126例，按照隨機數字表法分為對照組64例和觀察組62例。觀察組男34例，女30例；年齡30～67歲，平均(40.3±9.5)歲。對照組男29例，女33例；年齡28～72歲，平均(42.3±8.9)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準

納入標準：①年齡18～76歲。②估算慢性腎臟病患者的腎小球率過濾<20 [ml·min-1·(1.73 m2)-1]，需要接受維持性血透患者，且預計生存期大于6個月。③術前體檢及超聲檢查評估前臂血管符合標準動靜脈內瘺手術(橈動脈直徑>1.7 mm，頭靜脈直徑>2.0 mm)。④均為Ⅰ期前臂橈動脈-頭靜脈內瘺手術。

排除標準：①Allen’s實驗陽性。②前臂頭靜脈明顯狹窄。③中重度心力衰竭等各種原因無法行自體動靜脈內瘺手術患者。④凝血功能明顯異常。⑤血管嚴重鈣化。

1.3 方法

均由腎內科2名專門從事血管通路建立及維護工作的醫生完成自體動靜脈內瘺吻合術。術前均實施Allen’s試驗，評估遠端尺動脈供血情況，確定供血正常。判斷頭靜脈是否充盈，血管彈性是否良好，有無血管硬化及較大分支，靜脈近心端是否通暢。做好術前評估，在內瘺處切開皮膚，分離皮膚及皮下組織，游離橈動脈及頭靜脈，結扎血管分支。

兩組橈動脈處理方法相同，用血管夾夾閉橈動脈兩端，在兩血管夾之間修剪外膜，用顯微鏡在橈動脈上剪開一橢圓形瘺口，瘺口直徑大小5～8 mm，將頭靜脈斷端牽至橈動脈瘺口處對接，仔細調整位置，證實頭靜脈無扭曲。

觀察組為頭靜脈縱行切口組，采用小血管鉗阻斷血流，切斷頭靜脈，用肝素鹽水反復沖洗并擴張，做縱行切口備用，將備用的頭靜脈切口兩端與橈動脈切口兩端用7-0線各縫1針作為兩點牽引，順時針方向連續鎖邊縫，使橈動脈和頭靜脈的邊距匹配，在腔內連續縫合后壁，縫合達另一端時與另一端牽引線中的一根打結，再用另一根連續縫合前壁至起始點打結，吻合即告結束。

對照組為頭靜脈斜行切口組，采用小血管鉗阻斷血流，切斷頭靜脈，修剪頭靜脈外膜，將頭靜脈修剪成斜面(40～45°)，用稀釋的肝素鹽水沖洗擴張備用。從近心端開始吻合，順時針方向連續鎖邊縫，使橈動脈和頭靜脈邊距匹配，用7-0雙針線縫合1針打結，然后向遠心端方向順時針作連續縫合，翻轉血管一側先縫，再縫血管另一側，到達近心端開始端時打結，吻合即告完成。

兩組吻合時均保證縫針距離均勻，針距0.3～0.5 mm，邊距0.3 mm，血管斷緣顯露清楚，不誤縫對壁，無外膜內翻。縫合完畢，擺正血管吻合口位置，先松開靜脈夾，然后松開動脈夾，觀察血管吻合口有無漏血以及血流通暢情況。如漏血較多，要找準漏血點，進行補針，用單針縫合。如有少量漏血，使用鹽水紗布輕輕壓迫出血點后即可止血。開放血流，在頭靜脈段均能摸到明顯的血管震顫，為一次性吻合成功。動靜脈內瘺通暢指征：術后吻合口部震顫感強，聽診雜音響亮，頭靜脈充盈良好[3]。

1.4 觀察指標

①血管一次性吻合成功率。 放開血管夾，血流通暢恢復后，在頭靜脈段摸到較為明顯的血管震顫，觀察吻合口漏血及補針。 ②并發癥。 正常使用3個月后，觀察并發癥(血栓、血管狹窄)的發生率[4]。 ③內瘺使用時間。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件分析數據，計數資料以n，%表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一次性吻合成功率

觀察組一次性吻合成功率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組一次性吻合成功率比較(n，%)

2.2 并發癥

觀察組患者血栓、血管狹窄發生率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組并發癥總發生率比較(n，%)

2.3 內瘺使用時間

觀察組患者內瘺使用時間超過半年的占比為98.44%，高于對照組83.87%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者內瘺使用時間超過一年年的占比為95.31%，高于對照組80.65%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組內瘺使用時間比較(n，%)

3 討論

3.1 自體動靜脈內瘺靜脈端縱行切口的優勢

本研究結果顯示，靜脈端側縱行切口一次性吻合成功率、血管內瘺手術成功率明顯優于靜脈端側斜行切口。自體動靜脈內瘺失敗的首要原因是內瘺手術失誤造成吻合口狹窄、動靜脈扭曲、動靜脈成角。自體動靜脈內瘺行靜脈端側縱行切口并連續縫合時，操作較便捷，吻合口大小可以個性化，血流較豐富。吻合口的大小不完全由靜脈粗細決定，可根據需要在靜脈縱軸上切開靜脈，克服靜脈較細時，吻合口小造成血流量不足使內瘺失敗。靜脈端側斜行切口時，靜脈的粗細決定吻合口大小，吻合時容易與動脈成角，吻合技術要求高，當兩線達銳角時，靜脈逐漸變細，吻合后血管易呈T型而非Y型，造成吻合口狹窄。吻合血管時需要翻轉，易扭曲和受壓，造成內瘺失敗。故靜脈端側縱行切口吻合并連續縫合成功率高，并發癥少，創面滲血少，形成吻合口狹窄、動靜脈扭曲、動靜脈成角的概率小，使用時間長。

3.2 間斷縫合與連續縫合比較

由于間斷縫合時邊距不易控制，可能縫合不夠導致吻合口易漏血，或縫合過多，易造成吻合口狹窄。連續縫合易控制動靜脈邊距，避免縫合過多而使內瘺狹窄，不需要翻轉血管，不易造成吻合后動脈靜脈成角或扭曲，可避免血管因過度牽拉及擴張而吻合不嚴，提高內瘺成功率。

3.3 合理設計內瘺

有研究表明，多普勒超聲在內瘺成熟評估中發揮重要作用[5]。術前評估患者血管，通過超聲檢查保證動脈內徑>2 mm，最大收縮期流速>50 cm/s，血管阻力指數<0.7。合理設計內瘺，吻合口大小適宜，動靜脈內瘺術選擇直徑為2～5 mm動脈與相對口徑靜脈作吻合，適當游離血管，防止形成夾角，當血管外有纖維條索時予松解，結扎靜脈端分支，防止血液分流，利于內瘺成熟[6]。精心設計起針和收線部位：在最難于縫合和補針的部位起針，吻合手術過程要避免出現扭曲、成角、內膜損傷，嚴格遵守無損傷技術，切勿損傷血管內皮。

3.4 自體動靜脈內瘺吻合術術后維護

術后傷口不宜包扎過緊，避免在術側測血壓、輸液等有創性操作，以免壓迫吻合口形成血栓[7]。禁止內瘺側側臥位，坐位或立位時抬高內瘺側肢體至頭頂以上。術后2 d可抓握橡皮圈，1～2 min/次，促進內瘺發育。術后3 d握拳鍛煉，抬高手臂，以空抓為主。透析后防止低血壓導致內瘺堵塞及穿刺部位感染，嚴防局部穿刺引起繼發性血管瘤。

綜上所述，血管通路是維持性血液透析患者的“生命線”，與靜脈端側斜行切口比較，靜脈端側縱行切口具有優勢，主要表現為吻合成功率高，并發癥少，使用時間長，效果確切，是建立長期血液透析通路的首選方法。