基于“審方系統+臨床藥師”的全醫囑前置審核模式的探索實踐

陳春燕，單慧亭，李東鋒

(新疆醫科大學第一附屬醫院藥學部，烏魯木齊 830011)

2017年7月，國家衛生和計劃生育委員會、國家中醫藥管理局發布《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》，要求醫療機構加強藥學服務能力建設，加強處方審核，創新藥事管理方式。2018年6月，國家衛生健康委員會發布《醫療機構處方審核規范》，明確藥師為處方審核第一責任人，鼓勵轉變藥學服務模式，為患者提供更加優質、人性化的藥學技術服務。處方或醫囑審核(簡稱審方)是患者安全用藥的保障，也是藥師專業價值的體現[1]。為適應新醫改醫院藥學服務的發展，提升臨床合理用藥水平，新疆醫科大學第一附屬醫院于2019年9月引入“安全用藥審方系統”。該系統由廈門醫數通醫療科技有限公司研發，依托大數據及人工智能技術，可實現處方或醫囑的精準分析及智能決策。該系統主要包括五項功能：(1)提供患者信息(患者基本信息、檢驗或檢查結果、電子病歷)；(2)藥品信息(醫囑信息、高危藥品警示、重復用藥、藥品說明書、既往醫囑調閱)；(3)處方干預(審方干預、審核通過或不通過)；(4)審核結果查詢；(5)處方點評(隨機抽樣、專項抽樣)。經過半年的試用及規則維護，本院于2020年實行“審方系統+臨床藥師”的全醫囑前置審核模式，審核時間為24 h，覆蓋全院臨床科室。

1 完善審方系統及流程

1.1 組建審方團隊 目前國內醫療機構的審方工作多由調劑藥師承擔，缺乏用藥合理性的實時綜合評判能力。本院增設審方中心，由經過臨床藥師規范化培訓，取得審方資質，有在臨床科室及靜脈用藥調配中心(PIVAS)、住院藥房、門診藥房、急診藥房至少半年審方經歷的臨床藥師組建專業審方團隊。

1.2 建立審方系統的用戶規則 審方系統規則的建立以藥品說明書為標準。該規則庫包括8個規則途徑(用法用量、給藥途徑、患者條件、相互作用、藥物配伍、重復用藥、孕產婦、過敏)，設置3～7級警示等級。但系統規則中存在自身漏洞等問題需完善，且僅以此為標準審核醫囑難以滿足臨床用藥需求。結合循證證據及本院用藥特點，審方藥師建立并完善了1400余種藥品的用戶規則(部分內容見表1)，經醫院藥事會備案通過后，優先于系統規則執行。

表1 審方系統用戶規則的部分內容

1.3 優化審方流程 醫師開具醫囑后，由醫院信息系統推送醫囑及患者信息至審方系統，進行警示級別判定。結合用戶規則，設置4級及以下醫囑自動通過，5級及以上醫囑(重點監控、醫保限制使用、細胞毒等高風險藥物均設置為5級)由審方藥師審核。對于有爭議的醫囑，審方藥師可將干預信息發送至醫師工作站，醫師也可將反饋信息與醫囑同時返回至審方系統，藥師可根據醫師意見權衡并決定是否審核通過；同時設置審方專線為實時溝通，實現了互動式審方。藥房調劑時審核不通過也可將醫囑退回醫師工作站，即采用“審方系統+臨床藥師”的“兩審兩攔截”的連續審方模式(見圖1)，在保障用藥安全的基礎上提高了審核效率。

圖1 “兩審兩攔截”連續審方流程圖

2 “審方系統+臨床藥師”審核模式的效果評價

2.1 數據來源 抽取審方系統完善前(2019-10-01至2019-12-31)的相關數據作為對照組；審方系統完善后(2020-04-01至2020-06-31)的相關數據為觀察組。以兩組的醫囑審核情況及重點監控藥品的點評情況作為評價指標。

2.2 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2.3 評價結果

2.3.1 審方系統完善前后醫囑審核情況 審方系統完善前后醫囑審核情況見表2。由表2可見，審方系統完善后需藥師審核的醫囑數量顯著減少，藥師有充足的時間在了解患者病情的基礎上審核醫囑的適宜性。審方藥師人數減少至原來的一半，優化了人員配置。醫囑干預率提高至4.54%，醫囑合理率提高至99.48%，兩組差異均具有統計學意義(P<0.05)。審方藥師復核觀察組所有經系統審核通過的不合理醫囑(即假陰性醫囑)，假陰性率為0.01%，并根據假陰性醫囑的情況進一步完善用戶規則。

表2 審方系統完善前后醫囑審核數據

2.3.2 審方系統完善前后重點監控藥品的點評情況 審方系統完善前后重點監控藥品的點評情況見表3。由表3可見，審方系統完善后藥師結合重點監控藥品的使用情況，采用人工審核并加強審核力度，觀察組中抽樣病歷的不合理率均下降至2%以下，在源頭上規范了醫師的開方行為，促進了臨床合理用藥。

表3 審方系統完善前后重點監控藥品的不合理率

2.3.3 審方系統完善后不合理醫囑分析 調取審方系統完善后的不合理醫囑1252組進行分類統計，計算構成比，見表4。由表4可見，審方系統完善后，不合理醫囑主要集中在用法用量、溶媒使用、給藥途徑3個方面，這些醫囑均可以通過審方系統的審核攔截功能攔截(該功能目前仍在完善中)。藥師的審核重點逐漸轉向對適應證、聯合用藥、重復用藥的審核等方面。如注射用艾司奧美拉唑鈉+氯吡格雷片、注射用美羅培南+丙戊酸鈉片等存在藥物相互作用的情況，注射用帕瑞昔布鈉+右旋酮洛芬片、蔗糖鐵注射液+多糖鐵膠囊等不同藥房之間的重復用藥等情況。審方藥師結合患者病史特點及相關檢查結果嚴格把控適應證，最大程度避免了無適應證用藥，減輕了患者的經濟負擔。結合醫保限制條件(如用藥天數、疾病種類等)審方有助于醫保控費政策的推動和實施。該審方模式充分實現了以患者為中心的藥學服務理念，同時體現了藥師的價值，是既往審方工作難以實現的。

表4 不合理醫囑類型及占比

3 討 論

3.1 傳統審方模式存在的問題 本院于2013年推行處方前置性審核工作，在國內屬于較早開展此項工作的醫療機構。通過該項工作近年來的推進和實踐，發現存在以下問題。(1)信息系統支持力度不足，需藥師人工審核的醫囑數量多：①審方過程中不能實時了解患者病史及既往用藥情況，如需獲取檢驗或檢查信息或調閱電子病歷需切換多個系統，費時費力；②藥師應在有限的時間內對處方進行快速分析與判斷，否則可能延誤治療；③人工審核難以同時兼顧審方效率和質量。(2)不同藥房工作模式及配備藥品不同，各藥房藥師承擔各自的審方工作，對于同一藥物不同劑型的重復用藥、相互作用等問題，無法進行全面評估和審核。(3)難以實現同質化審核。因藥師的知識儲備、審核標準把握度及用藥決策能力存在差異，可能導致同一條醫囑有不同的審核結果，臨床科室提出質疑時也難以給出滿意的答復，不利于審方工作的開展。

本院在完善審方規則后， 采用“審方系統+臨床藥師”的審核模式能有效提高醫囑的干預率及合理率。 需人工審核醫囑數量減少至原來的20%左右， 但遠低于部分文獻報道的水平[2-3]。 主要原因在于本院將部分藥品設置為藥師人工審核， 如細胞毒類個體化用藥程度高、使用風險大的藥物； 需加強適應證審核的藥品， 如重點監控藥品、超常預警藥品等。

3.2 持續完善審方標準 在內部管理方面，審方中心建章立制：(1)實行每日交接班制、醫囑差錯登記制，匯總分析審方問題，統一審方標準；(2)以醫囑干預率、合理率、審核及時率為績效考核指標，制訂相應的獎懲措施；(3)彈性排班，保障審方藥師能合理安排時間參與查房、病例討論等臨床藥學工作；(4)每周組織討論學習，定期邀請臨床或藥學專家授課，加強內部培訓。

同時，審方中心積極協助臨床科室，結合本院超藥品說明書用藥的審批流程，修訂了重點監控藥品的審方標準和細則。對于臨床治療需要及指南推薦的超藥品說明書用藥，設置以下管理流程：臨床科室提供循證證據，?？婆R床藥師評估，經過醫院藥事管理與藥物治療學委員會同意備案后方可審核通過。如注射用前列地爾用于成人股骨頭壞死的非手術治療和改善糖尿病周圍神經病變[4-5]，均予以審核通過。以上舉措有助于促進審方標準化、同質化、規范化，同時滿足臨床用藥需求。

3.3 審方與點評有機結合 醫囑事后點評是對已執行醫囑進行回顧性分析的有效方法[6]。本院成立醫囑點評小組，每月抽取病歷進行點評，并對醫囑點評結果進行反饋和公示。審方藥師結合點評結果，可有的放矢地對不合理醫囑及目標科室進行審核。同時，反饋審方問題也有助于推進醫囑事后點評工作。將審方與點評有機結合，相互推進，實時互動，形成了用藥醫囑全周期的閉環管理模式。該模式下，本院重點監控藥品的不合理率均下降至2%以下，有助于指導臨床合理用藥，降低患者潛在的用藥風險，提高醫療服務質量。

總體來看，基于“審方系統+臨床藥師”的全醫囑前置審核在很大程度上改善了傳統審方模式存在的問題，藥師運用專業知識審方，提高了審核質量和效率，在提升醫院的合理用藥水平及保障用藥安全方面發揮著重要作用。但目前仍存在以下問題需要改進：(1)藥師的專業技術水平是做好審方工作的關鍵，如何不斷提升審方藥師的知識和能力仍需進一步探索；(2)如何更好地利用審方系統的優勢，在降低假陽性率的基礎上對不合理醫囑進行有效攔截等。本院將繼續加強對該審方模式的探索與持續改進，切實保障安全、合理、經濟用藥，不斷提升醫療質量。