清燥救肺湯治療成人肺炎支原體肺炎臨床觀察*

王 霖 周建軍 舒 欣

社區(qū)獲得性肺炎(Community-acquired pneumonia, CAP)是一種發(fā)病率和病死率均高的常見臨床疾病，近年來有關(guān)對CAP病原學(xué)調(diào)查顯示，非典型病原體在CAP的發(fā)病中占據(jù)了重要一部分。一項(xiàng)包括亞洲地區(qū)在內(nèi)的全球性CAP病原學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，肺炎支原體肺炎占CAP的12%，在所有非典型病原體感染所致的CAP中所占的比例超過了50%。然而有調(diào)查研究顯示肺炎支原體對紅霉素耐藥率達(dá)58.9%～71.7%，對阿奇霉素耐藥率為54.9%～60.4%。在這種情況下CAP指南中推薦莫西沙星為成人CAP治療的首選藥物。中醫(yī)認(rèn)為肺炎支原體肺炎屬于“風(fēng)溫”“風(fēng)溫肺熱病”“肺熱病”等范疇，其臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、陣發(fā)性干咳、氣喘、胸痛、痰中帶血、咽痛、肌痛等。支原體肺炎的發(fā)生，常因寒溫失調(diào)，勞倦或醉酒后當(dāng)風(fēng)寒，導(dǎo)致人體正氣不足，肺衛(wèi)不固，復(fù)感風(fēng)熱之邪或風(fēng)寒入里化熱灼傷肺陰所致。中醫(yī)認(rèn)為肺為“嬌臟”，燥熱易傷津耗氣，肺失宣肅，肺氣上逆，則出現(xiàn)干咳、乏力、氣喘等臨床諸癥。清燥救肺湯具有清燥潤肺、養(yǎng)陰益氣之功效，主治溫燥傷肺，氣陰兩傷證，是燥熱犯肺型病癥的代表方。本課題通過口服清燥救肺湯對比口服莫西沙星治療肺炎支原體患者，觀察患者臨床癥狀咳嗽、氣喘、口渴、肺部啰音、體溫下降時(shí)間以及炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白的變化、7 d內(nèi)影像學(xué)變化程度來反映清燥救肺湯的臨床療效，并觀察服藥期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)來反映2種治療的安全性。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年9月—2020年7月江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院及門診符合西醫(yī)肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證論治屬風(fēng)溫肺熱病燥熱犯肺型病例。將入選的28例病例隨機(jī)分為中藥組和西藥組，中藥組14例，平均年齡(35.43±9.48)歲；西藥組14例，平均年齡(33.79±8.50)歲。2組無剔除、脫落病例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)本課題試驗(yàn)方案中成人肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、評估方法參照2010版《成人肺炎支原體肺炎專家共識》、2017版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)溫肺熱病符合燥熱犯肺證證候制定。具體技術(shù)指標(biāo)如下。①以身熱、干咳、煩渴，或伴氣急、胸痛為主癥，舌紅苔黃少津，脈數(shù)；②病重者可見壯熱，顏面潮紅，煩躁不安，神昏譫語，或四肢厥冷等癥；③冬春兩季較多，具有起病急、傳變快、病程短的特點(diǎn)；④血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白升高者；⑤肺部有實(shí)變體征，或可聞及干濕性啰音；⑥肺炎支原體特異性抗體IgM 陽性；⑦胸部CT可見沿支氣管樹邊緣模糊、密度減低的云霧樣片裝浸潤影，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)肺葉或肺段炎性陰影。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合成人肺炎支原體肺炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②3 d內(nèi)未使用過抗生素；③年齡18～65周歲；④符合中醫(yī)風(fēng)溫肺熱病燥熱犯肺型診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤志愿受試并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲或大于65歲；②患有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺間質(zhì)性疾病、肺癌等其可引起咳嗽喘息的疾病；③存在呼吸衰竭、休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、肝功能異常、精神疾??；④孕婦、哺乳期婦女；⑤過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；⑥不能配合口服藥物的患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法中藥組口服中藥湯劑清燥救肺湯100 ml，早晚餐后30 min溫服。清燥救肺湯組成：桑葉15 g，生石膏20 g，甘草、胡麻仁、阿膠、枇杷葉各10 g，麥冬10 g，人參、杏仁各8 g。統(tǒng)一由院內(nèi)藥劑科煎藥房煎制，每日1劑，煎藥機(jī)煎煮取藥汁200 ml裝袋，規(guī)格100 ml/袋。西藥組口服西藥莫西沙星片0.4 g，1次/d。療程7 d。鹽酸莫西沙星片0.4 g×3片×1盒，由拜耳公司生產(chǎn)。

1.4.2 觀察指標(biāo)①患者臨床癥狀量化評分；②治療7 d前后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(N%)、血C反應(yīng)蛋白水平；③治療7 d后胸部CT肺部炎性滲出病灶改善程度；④記錄不良反應(yīng)事件。

1.4.3 臨床癥狀量化評分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定評分標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)按輕度異常、中度異常、重度異常，分別記2分、4分、6分，如此項(xiàng)陰性，記0分。見表1。

表1 成人肺炎支原體肺炎評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.4 綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照2007年2月科學(xué)出版社出版的《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》第2版確定臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：治療后肺炎臨床癥狀和體征完全消失，血常規(guī)指標(biāo)均正常，胸部CT提示肺部炎癥已完全吸收。顯效：治療后咳嗽、喘息氣粗明顯好轉(zhuǎn)；肺部濕啰音明顯減少；血WBC、N%在正常值范圍；胸部CT提示肺部炎癥已大部分吸收。有效：治療后咳嗽、喘息氣粗明顯減輕；雙肺仍能聞及干濕性啰音但較治療前明顯減少；血WBC、N%得到改善，胸部CT提示肺炎較前吸收好轉(zhuǎn)。無效：咳嗽、喘息氣粗無明顯好轉(zhuǎn)甚至加重，肺部濕啰音無減少甚至加重；血常WBC、N%、胸部CT病灶無變化或有進(jìn)展。

1.4.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，P>0.05表示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀評分經(jīng)t檢驗(yàn)，中藥組和西藥組治療前患者臨床證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.60>0.05；治療后臨床證候積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.026<0.05。見表2。

表2 2組患者治療前后臨床癥狀評分比較 (例，

2.2 炎癥指標(biāo)水平經(jīng)t檢驗(yàn)，2組患者治療前后血WBC、N%、CRP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。見表3。

表3 2組患者治療前后炎癥指標(biāo)水平比較 (例，

2.3 綜合療效2組患者治療總有效率均為100%，其中中藥組治愈率64.3%高于西藥組的57.1%，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者綜合療效比較 (例，%)

2.4 不良反應(yīng)事件2組患者治療過程中西藥組頭暈和心悸發(fā)生率均高于中藥組，不良反應(yīng)少，安全性更佳。頭暈發(fā)生率：中藥組7.1%，西藥組50%；心悸發(fā)生率：中藥組7.1%，西藥組28.6%，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)事件比較 (例，%)

3 討論

肺炎支原體肺炎廣泛存在于全球范圍內(nèi)，多為散發(fā)病例，3～6年發(fā)生一次地區(qū)性流行，流行時(shí)間可長達(dá)1年，流行年份的發(fā)病率可以達(dá)到非流行年份的數(shù)倍，容易在學(xué)校、幼兒園及軍隊(duì)等人員比較密集的環(huán)境中集中發(fā)病。最近的一項(xiàng)包括亞洲地區(qū)在內(nèi)的全球性CAP病原學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，肺炎支原體肺炎占CAP的12%[1]，在所有非典型病原體感染所導(dǎo)致的CAP中所占的比例超過了50%[2]。與大多數(shù)國外地區(qū)相比，我國肺炎支原體肺炎的發(fā)病率可能更高。一項(xiàng)專門針對亞洲地區(qū)CAP中非典型致病原流行狀況的調(diào)查結(jié)果顯示，亞洲地區(qū)CAP中肺炎支原體肺炎占12.2%，而我國上海和北京兩地CAP中肺炎支原體肺炎的比例卻分別高達(dá)26.7%和22.3%[3]。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氟喹諾酮類藥物、多西環(huán)素及米諾環(huán)素等四環(huán)索類抗生素是治療肺炎支原體的常用藥物。近年來，肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥問題開始引起人們的關(guān)注根據(jù)最近的調(diào)查結(jié)果，在日本、法國及德國，肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率分別達(dá)到了30.6%[4]、9.8%[4]和3.0%[5]，而在我國北京、上海2家醫(yī)院，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過了80%，最近，北京朝陽醫(yī)院報(bào)道的一組成人肺炎支原體感染患者中，肺炎支原體對紅霉素的耐藥率也達(dá)到了69%[6]。與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素日益嚴(yán)峻的耐藥形勢相比，氟喹諾酮類藥物和四環(huán)素類抗生素仍然對肺炎支原體保持了良好的體外抗菌活性。在臨床常用的氟喹諾酮類藥物中，左氧氟沙星、莫西沙星及吉米沙星等呼吸喹諾酮類藥物對肺炎支原體的體外抗菌活性良好，而且具有較好的肺組織穿透性和較高的吞噬細(xì)胞內(nèi)濃度，是治療成人肺炎支原體肺炎的理想藥物[7]。

清燥救肺湯源于清代醫(yī)家喻昌所著《醫(yī)門法律》[8]，本方為治燥熱傷肺的主要方劑，主治溫燥傷肺，氣陰兩傷。具有清燥潤肺的作用，方中桑葉輕宣肺燥，石膏清肺胃燥熱，兩藥合用，能瀉肺胃燥熱，以治其致病之源為君。燥熱傷肺，氣陰兩傷，故用阿膠、麥冬、胡麻仁潤肺滋陰為臣。《難經(jīng)》云：“損其肺者益其氣”。故用人參、甘草益氣生津?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》云：“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”。故用杏仁、枇杷葉之苦，以泄肺氣，兼潤燥以治咳喘，此四藥共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，使肺金之燥得以滋潤，肺氣之膹郁者，得以肅降，則諸證自解?？马嵅踬澊朔綖椤坝靡馍?，取藥當(dāng)”，故為臨床所常用。現(xiàn)代藥理研究顯示，桑葉主含黃酮、生物堿、香豆素、甾體及三萜類化合物等多種化學(xué)成分，具有抗病毒、抑制細(xì)菌、改善腸道功能和潤腸通便等作用；石膏主含水硫酸鈣，具有清熱、降火、解肌、益氣、生津、止咳等作用；杏仁主含杏仁苷，具有止咳平喘、調(diào)節(jié)免疫、免疫抑制、潤腸通便、抗炎等作用；人參主含皂苷、多糖和脂溶性成分等化學(xué)成分，具有調(diào)節(jié)免疫、抗流感等作用；甘草主含甘草酸、多種三萜、黃酮類化合物，具有抗炎、抗過敏、調(diào)節(jié)免疫、抗病毒、抗病原微生物等作用。綜上，清燥救肺湯中的藥物有效成分具有“宣、清、降、潤”之功效[9]。

吳起振等[10-11]研究發(fā)現(xiàn)清燥救肺湯有抗MP作用，能明顯改善MP感染大鼠肺部炎癥，降低肺炎指數(shù)和肺病理評分，能夠降低肺泡灌洗液中MP-DNA含量，且可能存在一定的量效關(guān)系和時(shí)效關(guān)系。通過增加肺組織活力物質(zhì)含量來起到“潤燥”的作用。通過本課題研究顯示，清燥救肺湯治療肺炎支原體肺炎患者與莫西沙星相比具有同樣顯著的臨床療效，并且其安全性更好。