中西醫結合治療復發性流產合并絨毛膜下血腫臨床觀察

孫 皓 徐慧軍

復發性流產(Recurrent abortion,RSA)是指連續發生2次及以上自然流產的情況，是育齡期婦女的常見疾病[1]。近年來隨著社會環境及自然環境的改變、工作及生活壓力的增加，RSA發生的概率也逐漸增加。絨毛膜下血腫(Subchorionic hematoma,SCH)是指絨毛膜與蛻膜之間部分分離引起出血,血液集聚在二者之間形成的血腫[2]。臨床上，以腹痛、陰道流血等先兆流產癥狀為其特征，亦可在常規B超檢查時發現，不伴有先兆流產臨床表現。調查發現SCH的發病率呈逐年增高的趨勢[3]，且復發性流產(RSA)患者再懷孕后出現SCH的幾率也明顯高于常人。低分子肝素(Low molecular weight heparin,LMWH)是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素總稱[4]，聯合阿司匹林一起使用，可以借助該類藥物的強效抗栓作用，來改善絨毛膜下血腫情況[5]，但仍有部分患者療效不佳，且出現了不良反應。RSA合并SCH患者辨證屬于中醫“滑胎”“胎漏”“胎動不安”范疇，臨床觀察發現腎虛血瘀型較為常見。本文通過采用自擬方滋腎化瘀安胎方聯合達肝素鈉及阿司匹林治療RSA合并SCH，觀察其對孕期的癥狀改善、血腫縮小面積、血清β-HCG、E2、P水平的影響，探究其治療機制，為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月1日—2019年12月31日于青島海慈醫療集團就診的RSA合并SCH患者共60例，年齡22～40歲。將所有患者按照隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組30例，年齡24～40歲，平均年齡(28.3±3.5)歲；流產次數2～4次，平均流產次數(2.9±0.5)次；孕周6～8周，平均(6.5±0.7)周。觀察組30例，年齡22～39歲，平均年齡(27.0±3.3)歲；流產次數2～4次，平均流產次數(3.0±0.4)次；孕周6～8周，平均(6.7±0.6)周。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經過院內倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準納入標準：①年齡20～40歲；②孕周6～12周；③符合RSA的診斷標準[6]；④符合SCH的診斷標準[7]；⑤符合中醫腎虛血瘀證的診斷標準[8]；⑥超聲診斷為宮內早孕；⑦簽署知情同意書。排除標準：①確診為異位妊娠者;②合并生殖道畸形、子宮肌瘤或卵巢腫瘤者；③合并嚴重的心腦血管疾病者；④嚴重肝腎功能異常者；⑤對本研究所用的藥物過敏者。

1.3 治療方法對照組使用達肝素鈉注射液(AVENTIS Pharma Specialites生產，進口藥品注冊標準JX20000267，批準文號：H20030601-605)5000IU，皮下注射，每日1次。阿司匹林腸溶片(丹東醫創藥業有限責任公司生產，國藥準字H21022137)25 mg，口服，每日1次。地屈孕酮片(Abbott Healthcare Prodycts B.V.生產，進口藥品注冊標準JX20010415，進口藥品注冊證號：H20110211)10 mg，口服，每日2次。觀察組在對照組治療基礎上，聯合自擬滋腎化瘀安胎方治療，方藥組成：續斷15 g，桑寄生12 g，菟絲子30 g，阿膠(烊化)6 g，枸杞子15 g，覆盆子15 g，女貞子15 g，香附子15 g，沙苑子15 g，桑椹15 g，熟地黃18 g，當歸9 g，炒白芍15 g，川芎6 g，炙甘草9 g，丹參9 g(配方顆粒，由青島市海慈醫療集團制劑室提供)。每日1劑，400 ml/d，分早晚2次飯后沖服。

1.4 觀察指標

1.4.1 安全性觀察在治療前及治療過程中定期(半個月)監測肝腎功能及血常規等指標。2組患者均要每周進行經陰道超聲檢查一次，以明確2組患者胚胎發育及SCH的情況。若患者各項指標均符合痊愈要求，則用藥超過既往最大流產時間；若患者出現胚胎停育，則停止一切保胎治療，按照自然流產進行對癥處理；未達到痊愈標準者用藥4周。

1.4.2 血清檢測指標分別在治療前后靜脈采血，采用化學分析法測定血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、雌二醇(E2)、孕酮(P)指標，并做好記錄(采血化驗均在青島海慈醫療集團檢驗科獨立完成)。

1.4.3 超聲檢測指標均采用經陰道彩色多普勒超聲(超聲均在青島海慈醫療集團婦科彩超室完成)方式分別于治療前后測定SCH面積大小。

1.4.4 臨床觀察指標治療結束后，根據相關文獻標準評價2組患者的臨床治療效果。以陰道流血、腰酸、小腹痛癥狀、SCH完全消失，B超檢查顯示子宮大小及胚胎發育情況與孕周大致吻合為治愈; 以陰道流血、腰酸及小腹痛癥狀有所緩解，SCH縮小，B超檢查顯示子宮大小及胚胎發育情況與孕周大致吻合為有效; 以陰道流血、腰酸及小腹痛癥狀無改善或有加重，SCH未縮小或有增大，B超檢查顯示子宮大小及胚胎發育情況小于孕周，發展形成稽留流產或難免流產為無效；總有效率為治愈率與有效率之和。全部患者均隨訪至妊娠結束，觀察2組患者的妊娠結局。

2 結果

2.1 2組患者治療前后血清β-HCG、E2、P水平比較治療前2組血清β-HCG、E2、P水平比較，差異無統計學意義(P>0.05),治療后均明顯升高，觀察組血清β-HCG、E2、P水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后血清β-HCG、E2、P水平比較 (例，

2.2 2組患者治療前后SCH面積比較治療前2組SCH面積比較，差異無統計學意義(P>0.05),治療后均有所縮減，觀察組SCH面積顯著小于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后SCH面積比較 (例，

2.3 2組患者治療前后臨床療效比較治療前后臨床療效比較，結果顯示觀察組療效與對照組差異有統計學意義(χ2=5.10，P<0.05),總有效率高達93.3%。見表3。

表3 2組患者治療前后臨床療效比較 (例，%)

3 討論

RSA是一種育齡期婦女常見的疾病，其發病率逐年上升，且RSA的復發風險伴隨流產次數的增加而升高。SCH屬于妊娠早期的一種特殊病理狀態，這些血腫的形成導致了子宮肌層與絨毛膜之間發生了不同程度的分離，妊娠早期出現SCH會影響胎兒正常的生長發育，從而導致自然流產的發生[9]。臨床研究發現，RSA合并SCH的發病率越來越高，且此類患者的臨床癥狀較普通人嚴重，妊娠結局差，不良妊娠的發生率也更高。目前，關于該種疾病的具體發病機制尚不明確，故臨床中暫且缺乏科學有效的治療方案。此類疾病的發生，不僅極大地影響了婦女的身心健康和生育質量，甚至可上升到家庭及社會問題，同時也威脅著生殖健康事業的發展。因此臨床中需盡早診斷并采取有效治療。

臨床治療，主要以安胎，減小或消除血腫，緩解患者癥狀為目的，常用的治療方法為安胎止血法。該治療方法主要是使用地屈孕酮、低分子肝素、阿司匹林等藥物[10]，以達到安胎、抗凝及免疫保護的效果，減輕出血癥狀，然而臨床療效并不理想。近年來，中醫藥治療逐漸引起重視，臨床中應用低分子肝素聯合阿司匹林結合中藥治療RSA合并SCH取得了理想的治療結果。本研究結果證實，經過治療后，絨毛膜下血腫面積均較治療前明顯縮小，且中醫治療組患者血腫減小面積明顯優于西醫治療組。由此可見，中醫藥治療對于提高本病的療效起著十分重要的作用。

低分子肝素作為高效抗凝劑，具有抑制凝血酶及凝血活性因子的作用，通過增加抗凝血酶的活性，保護血管壁，以改善胎盤血液循環[11]。阿司匹林屬于非甾體類抗炎藥，其應用可明顯改善血液的高凝狀態，有效抑制血小板凝集，預防血栓的形成，改善局部血液循環，降低子宮動脈血流阻力，促進前列環素與血栓素平衡，增加胎盤血流，從而促進胚胎生長[12]。另外，有研究表明阿司匹林還具有免疫保護作用。2種藥物同時具有強效抗栓作用，聯合使用可使血腫情況得到改善。

本病屬于“滑胎”“胎動不安”“胎漏” 等范疇，主要因母體稟賦虛弱，故胞胎失養、胎結不實，以致發生隕墮。瘀血停滯于內，阻于胞宮，沖任氣血失調，血不循經，致胎漏下血[13]。臨床觀察發現，此類患者中腎虛血瘀型較為常見，RSA患者因多次流產，損傷腎氣，久而發生腎虛，長此以往，臟腑功能失調，氣血運行不暢，從而導致血瘀，阻滯胞宮，發為本病。該研究自擬方滋腎化瘀安胎方：續斷，主入肝、腎二經，腎主骨藏精，肝主筋藏血，故此藥可補精血而固筋骨，于胎產之病而言，尤為要藥。桑寄生，味苦，性平，主入足厥陰肝經和足少陰腎經，亦有安胎之效。菟絲子為安胎用藥，并且具有補益肝腎、固沖止血之用，阿膠珠可填精、養血止血、安胎，枸杞子補腎精、壯陽道，覆盆子可養真陰、固精，女貞子、沙苑子、桑椹均以補腎為用，香附為女科之要藥，理氣以安胎，炒白芍主入肝經，可養血斂陰、調經安胎，熟地黃為血中之血藥，通于肝、腎經，亦可滋腎陰。當歸，歸心、肝、脾三經，心主血，肝藏血、脾為氣血生化之源，故是為血藥，聯合川芎可以起到活血、止血的作用，丹參有活血化瘀止血的作用，可破舊血、補新血，亦能安生胎，諸藥合用，共奏補腎安胎止血之功。

滋腎化瘀安胎方對于促進絨毛膜下血腫的吸收，以及調高孕早期激素雌、孕激素水平等方面療效顯著。綜上所述, 對于 RSA 合并 SCH 的患者，在應用傳統安胎治療方法的同時采用低分子肝素及阿司匹林聯合中藥，可以取得顯著的治療效果，同時治療期間患者的不良反應較少，安全性提高，這對患者的長期治療提供了幫助，因此值得在臨床中大力推廣應用。