連續(xù)被動活動和功能鍛煉應(yīng)用于四肢骨折患者術(shù)后的效果分析

冼佩玲 楊帥智 楊祥妹 賴瑞明

1廣東省佛山市第五人民醫(yī)院康復(fù)科 528211；2廣東省佛山市第五人民醫(yī)院外三科 528211

四肢骨折是創(chuàng)傷骨科中的常見損傷，患者的病因復(fù)雜，大部分為復(fù)合傷，且與骨骼疾病、摔傷、跌落、暴力造成、車禍原因及骨腫瘤等因素密切有關(guān)，尤其肢體處發(fā)生骨折后，造成的局部壓力較大，患者常伴有局部劇烈疼痛感，嚴(yán)重影響了患者的身心健康，四肢骨折術(shù)后應(yīng)避免長時間固定，術(shù)后功能鍛煉是肢體康復(fù)的重要手段，早期開始活動以防止關(guān)節(jié)僵硬。而連續(xù)被動活動（continuous passive motion，CPM）是一新的生物學(xué)概念，可有效地消除腫脹，減少粘連，預(yù)防肌肉萎縮［1-4］。優(yōu)質(zhì)護(hù)理是一種全方位、多角度的個體化護(hù)理方法，可以減輕患者骨折術(shù)后的疼痛感及腫脹程度，提高患者的護(hù)理滿意度和生活質(zhì)量［5-7］。本研究對四肢骨折患者術(shù)后給予CPM和功能鍛煉及個體化優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)后，獲得較為理想的臨床護(hù)理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年10月期間佛山市第五人民醫(yī)院康復(fù)科及外三科收治的均行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的四肢骨折患者98例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)診斷符合四肢骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡38～68歲，手術(shù)治療術(shù)后2～4周；③無合并嚴(yán)重肝、腎、心功能不全及臟器功能障礙者；④依從性良好，神志清醒，能表達(dá)自己的意愿；⑤所有四肢骨折患者及家屬均知曉本研究，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合手術(shù)指征，嚴(yán)重皮膚病、過敏性哮喘等；②四肢及關(guān)節(jié)周圍活動性感染，惡性腫瘤、特殊病原體活動性感染；③患者的依從性差，四肢及關(guān)節(jié)周圍骨原發(fā)腫瘤，伴精神類疾病患者。隨機(jī)分為兩組，每組49例。對照組男26例、女23例，年齡范圍為39～68歲、年齡（53.93±6.62）歲，骨折類型：上肢骨折20例、下肢骨折29例。觀察組男27例、女22例，年齡范圍為38～67歲、年齡（53.87±6.49）歲，骨折類型：上肢骨折19例、下肢骨折30例。兩組患者的年齡、性別、骨折類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），兩組四肢骨折患者進(jìn)行研究具有可比性。本研究通過佛山市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予CPM及常規(guī)護(hù)理方法（1）術(shù)后第2周開始早期行CPM練習(xí)，3次/d，每次15～30 min，活動范圍為0～25°。第3周3次/d，每次30 min，活動范圍為0～25°。療程21 d。（2）給予常規(guī)護(hù)理方法，醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)測患者的各項生命體征，做好環(huán)境、體位以及基礎(chǔ)護(hù)理等，提高患者的舒適度，同時對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)（加強(qiáng)與患者溝通，緩解患者不良情緒，同時幫助患者樹立康復(fù)信心）與健康教育（提高患者疾病知識水平），對患者提出的各項問題必須認(rèn)真耐心地予以解答，做好術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后各項優(yōu)質(zhì)護(hù)理的事項，確保患者圍手術(shù)期安全等［8］。

1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行實施功能鍛煉及個體化優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)（1）功能鍛煉。①第1期：復(fù)位和固定后的第1～2周，功能鍛煉主要是讓患者進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，防止患者的肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連。上肢骨折首先進(jìn)行簡單的握拳伸直、肩部活動、腕關(guān)節(jié)輕微活動以及肘關(guān)節(jié)伸屈等輕微運(yùn)動，下肢骨折則進(jìn)行一些腳趾自由活動、踝關(guān)節(jié)輕微鍛煉運(yùn)動等。②第2期：復(fù)位和固定后的第3～4周，給予骨折關(guān)節(jié)部的輕微功能鍛煉。上肢骨折讓患者摘下懸?guī)В扇×λ芗暗妮p微抬臂動作、緊握拳頭做關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動；下肢骨折則讓患者進(jìn)行足部輕微蹬床、適當(dāng)依靠支持物進(jìn)行下地走動以及將雙腿繃直抬起等康復(fù)運(yùn)動。③第3期：復(fù)位和固定后的第5～6周，可以根據(jù)患者的病情發(fā)展?fàn)顩r適當(dāng)?shù)靥岣吖δ苠憻挼臅r間、次數(shù)和強(qiáng)度，以患者的適宜度為佳。④第4期：復(fù)位和固定后的第7～8周，根據(jù)患者的病情進(jìn)展情況，摘除固定護(hù)具進(jìn)行適宜的負(fù)重練習(xí)。患者主動積極地配合理療，指導(dǎo)協(xié)助患者加快受傷部位功能的恢復(fù)，縮短康復(fù)時間。（2）個體化護(hù)理干預(yù)。①患者的疼痛及抗感染護(hù)理。首先進(jìn)行強(qiáng)化皮膚管理，將患側(cè)肢體用棉墊包裹，為了避免加重疼痛，在包扎時采用彈力繃帶，可以防止創(chuàng)面發(fā)生并發(fā)癥（痙攣、麻木、滲血等）情況。讓患者看書、聽自己喜歡的音樂等，將患者的注意力分散，可以減輕患者痛苦的程度。可以采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）調(diào)查患者的疼痛程度，提高敷料的更換頻率，給予舒適的體位護(hù)理，1次/2 h。倘若患者出現(xiàn)傷口紅腫、滲液等感染情況，在無菌條件下應(yīng)該立即實施清理包扎，確保創(chuàng)面干燥，避免發(fā)生感染。②中頻靜電治療護(hù)理。對患者創(chuàng)面恢復(fù)情況實施監(jiān)測，加速骨折愈合，遵醫(yī)囑給予中頻靜電治療，2次/d，能夠有效地降低患者的疼痛程度，加速患者的軟組織腫脹消退，每次治療25～50 min。③肢體功能康復(fù)護(hù)理。根據(jù)各個患者肢體功能病情狀況制訂個性化康復(fù)護(hù)理方案，復(fù)位和固定后的第1～2周醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者實施肢體功能訓(xùn)練，督促患者完成每日的訓(xùn)練計劃，訓(xùn)練難度由易至難循序漸進(jìn)，初期對肌肉進(jìn)行小幅度訓(xùn)練，主要以放松肌肉為主，再逐步轉(zhuǎn)化為患肢主動訓(xùn)練，包括肢體負(fù)重訓(xùn)練、關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練等，每次20～30 min，3～4次/d。④睡眠護(hù)理干預(yù)。尋找影響患者睡眠的原因，制定個性化的對應(yīng)策略，實施循序漸進(jìn)的肌肉放松訓(xùn)練，教會患者促進(jìn)睡眠的方法，如睡前30～60 min聆聽輕音樂、艾草沐足、喝一杯熱牛奶或按摩涌泉穴等。

1.3 觀察指標(biāo)（1）疼痛評分，運(yùn)用VAS記錄兩組患者術(shù)后1 h、12 h、第1 d、第2 d、第3 d的疼痛評分，評分范圍為0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛，分?jǐn)?shù)越高就說明患者疼痛等級越高［9］。（2）肢體運(yùn)動功能評分，術(shù)后采取運(yùn)動功能評分量表（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）進(jìn)行評價，滿分為100分，96～100分為輕度障礙，85～95分為中度運(yùn)動障礙，50～85分為明顯運(yùn)動障礙，＜50分為嚴(yán)重運(yùn)動障礙［10］。（3）生活質(zhì)量評分，包括情感職能、生理功能、軀體疼痛、精神健康、社會功能、活力與總體健康，滿分為100分，分?jǐn)?shù)值越高生活質(zhì)量越好［11］。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況，包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、切口感染、關(guān)節(jié)肌肉萎縮、墜積性肺炎、神經(jīng)損傷。（5）由護(hù)士在患者出院后發(fā)放測評量表讓四肢骨折患者對護(hù)理滿意度進(jìn)行評價，滿分為100分，≥90分非常滿意，60～89分基本滿意，＜60分不滿意，護(hù)理滿意度=非常滿意+基本滿意［12］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用社會科學(xué)統(tǒng)計軟件包（SPSS）23.0統(tǒng)計計算分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)后VAS評分比較 觀察組患者干預(yù)后1 h、12 h、第1 d、第2 d、第3 d的VAS評分均顯著低于對照組（均P＜0.000 1），具體見表1。

表1 兩組四肢骨折患者術(shù)后VAS評分比較（分，xˉ±s）

2.2 兩組患者干預(yù)前后肢體運(yùn)動功能評分情況 兩組患者干預(yù)后肢體運(yùn)動功能評分較治療前均有上升（均P＜0.000 1），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.000 1），詳見表2。

表2 兩組四肢骨折患者干預(yù)前后肢體運(yùn)動功能評分比較（分，xˉ±s）

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評分較干預(yù)前均明顯上升（均P＜0.000 1），且觀察組高于對照組（P＜0.000 1），具體見表3。

表3 兩組四肢骨折患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分，xˉ±s）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=7.183 7，P＜0.05），見表4。

表4 兩組四肢骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 兩組患者干預(yù)后護(hù)理滿意度比較觀察組護(hù)理滿意度顯著高于對照組（χ2=8.294 7，P＜0.05），具 體見表5。

表5 兩組四肢骨折患者干預(yù)后護(hù)理滿意情況比較[例（%）]

3 討 論

四肢骨折在臨床上比較多見，骨折后會造成患者局部腫脹、畸形、壓痛以及肢體功能障礙，往往就會出現(xiàn)疼痛和蒼白，甚至還會出現(xiàn)麻痹的狀態(tài)，該病若得不到及時有效的治療，會留下終身后遺癥，可能會引發(fā)感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，因此會嚴(yán)重影響患者的日常工作及生活，降低患者的生活質(zhì)量［13］。疼痛是四肢骨折患者最主要的主觀感受之一，患者在術(shù)后疼痛程度嚴(yán)重的主要原因在于骨折而引起的骨骼與組織損傷、手術(shù)損傷所導(dǎo)致的神經(jīng)末梢和組織以及創(chuàng)面的自我修復(fù)快慢程度等，則發(fā)生組胺、羥色胺以及乳酸等疼痛物質(zhì)的釋放，致使患者的肌張力的增大以及對疼痛敏感度的增高［14］。四肢骨折手術(shù)治療的同時也帶來了相應(yīng)的應(yīng)激，所以，不僅需要科學(xué)合理的手術(shù)治療患者，還需要提供某些個性化的護(hù)理干預(yù)方法，為患者提供舒適的綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，并幫助患者盡快康復(fù)。

骨科CPM鍛煉儀是一種能夠使患者關(guān)節(jié)在連續(xù)被動運(yùn)動下，可以迅速提高軟骨及周圍韌帶肌腱愈合的儀器。在四肢創(chuàng)傷康復(fù)早期功能鍛煉中具有顯著的輔助作用，可以有效地促進(jìn)關(guān)節(jié)囊分泌滑液使關(guān)節(jié)面保持潤滑，能夠防止關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮，改善患肢淤腫癥狀，有效地提高患者的關(guān)節(jié)功能，顯著地改善營養(yǎng)關(guān)節(jié)面軟骨，防止關(guān)節(jié)粘連與僵硬，在關(guān)節(jié)活動時，可在骨折界面上產(chǎn)生一種應(yīng)力，保持關(guān)節(jié)周圍軟組織活力和彈性［15］。功能鍛煉可以顯著地促進(jìn)骨折處軟組織腫脹的消除，有效防止關(guān)節(jié)部位的軟組織粘連；能夠加快骨折部位的愈合速度，縮短康復(fù)時間，提高患者受損部位的營養(yǎng)代謝情況；能夠促進(jìn)肌肉的新陳代謝和血液循環(huán)，從而避免了肌肉萎縮。在患者的功能鍛煉過程中，提高功能鍛煉的效率則應(yīng)該注意以下3點(diǎn)：（1）功能鍛煉應(yīng)按照患者病情的進(jìn)展情況，循序漸進(jìn)、有序進(jìn)行，不可操之過急、拔苗助長；（2）根據(jù)患者損傷部位的不同狀況進(jìn)行個性化針對性的功能鍛煉，對于四肢不同骨折部位制定不同方案進(jìn)行功能鍛煉；③醫(yī)護(hù)人員需要善于調(diào)動患者及其家屬的主觀積極性，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除其負(fù)面情緒，讓患者主動并積極參與功能鍛煉，從而提高功能鍛煉的效率［16］。個性化護(hù)理理念通過更人性化、親民化方式為患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)綜合服務(wù)，護(hù)理人員視患者如親人，通過熱情、誠懇、和藹可親的態(tài)度感染患者，醫(yī)患相互信任，全面滿足患者的各種護(hù)理需求，更有利于患者接受，提高護(hù)理滿意度。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1 h、12 h、第1 d、第2 d、第3 d的VAS評分均顯著低于對照組，兩組干預(yù)后肢體運(yùn)動功能評分、生活質(zhì)量評分較干預(yù)前均明顯上升，而觀察組干預(yù)后的肢體運(yùn)動功能評分、生活質(zhì)量評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.000 1）；觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，護(hù)理滿意度顯著高于對照組（均P＜0.05）。

綜上所述，四肢骨折術(shù)后CPM和功能鍛煉及個體化優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，可以有效地緩解患者的疼痛程度，且提高了肢體運(yùn)動功能、生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度，大大降低了并發(fā)癥發(fā)生率。