賦權健康教育模式對心臟機械瓣膜置換術后患者華法林抗凝依從性的影響

韓艷艷 陳小莉 焦丹丹 史素玲 王曉鋒

1河南科技大學臨床醫學院河南科技大學第一附屬醫院心血管外科，洛陽 471003；2河南科技大學臨床醫學院河南科技大學第一附屬醫院護理部，洛陽 471003

心臟瓣膜置換術是我國成人心臟外科最常見的手術之一，接受機械瓣膜置換者需要終身口服華法林抗凝治療。但華法林若抗凝治療不當，極易發生出血、栓塞等嚴重的并發癥［1］。文獻報道，患者服用華法林不依從所致的出血并發癥為10%～16%，血栓栓塞并發癥1%～3%［2-3］，嚴重者危及患者的生命甚至導致死亡。瓣膜置換術后患者正確服用華法林抗凝對預防并發癥具有重大意義［4］。因此提高患者華法林的服用依從性，減少不良后果是十分必要的。華法林抗凝治療的依從性指患者能夠嚴格地遵守臨床醫囑，堅持在口服華法林時按正確的劑量、頻次和方法，保持患者食譜的穩定性及定期進行國際標準化比值（INR）監測的遵從程度［5-6］。影響華法林抗凝效果的因素除個體差異外，患者主觀對抗凝知識的認知程度以及治療依從性也影響其抗凝療效［7-8］。采取必要措施提高患者的認知程度對提高抗凝依從性十分重要。患者賦權是增強利于個體或群體做出正確健康決策的相關知識、技能和信心的過程，其目的是改善患者健康知識、技能和態度，以達到更好的治療效果［9］。研究顯示，對患者賦權可增強其健康決策能力、疾病管理信心和健康責任感，促進患者參與到疾病的治療和管理中，達到與疾病共存的狀態［10-11］。目前賦權理論的研究主要應用于糖尿病、冠心病等慢性疾病的管理中，對心臟外科患者機械瓣膜置換術后抗凝依從性的影響鮮見報道。因此，本研究以136例行心臟機械瓣膜置換術的患者為例，探討賦權健康教育模式對其術后服用華法林抗凝依從性的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年6月在河南科技大學第一附屬醫院心血管外科行心臟機械瓣膜置換術的患者136例，采用隨機數字表法分為兩組，各68例。納入標準：（1）患者年齡≥18歲，符合二尖瓣和/或主動脈瓣病變的診斷標準；（2）心臟機械瓣置換術后需口服華法林抗凝治療；（3）愿意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）2次行心臟瓣膜置換手術者；（2）肝腎等臟器功能衰竭；（3）聽力障礙或語言表達交流障礙；（4）精神疾病或認知障礙患者；（5）存在抗凝禁忌證者。本研究經河南科技大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組給予常規的抗凝管理，即入院后第1天接受常規宣教，介紹病房環境及瓣膜病相關知識。術前由責任護士定期對患者進行抗凝知識健康教育；術后由重癥監護病房的責任護士進行一對一的華法林服藥指導和INR監測；從重癥監護病房轉至普通病房當天再次由責任護士告知患者及家屬手術后服用華法林及INR監測的注意事項。在院期間，由主管醫生和責任護士對患者服用華法林和INR監測的疑問進行指導。出院時為患者發放《華法林抗凝治療和管理手冊》，并進行抗凝治療知識和技能指導及常規健康教育，囑患者遵醫囑定期回院復查。（1）干預方案實施。試驗組在常規的抗凝管理基礎上，實施以賦權理論為指導的患者賦權健康教育摸式，包括2個階段。階段1為院內指導和個體賦權：①賦權團隊的建立。由心外科主任、主管醫生、護士長、責任護士和1名具有碩士學歷的護士擔任抗凝專職管理（以下簡稱抗凝專職護士）成立抗凝管理團隊。②制定心臟瓣膜抗凝管理方案、健康教育手冊和INR監測記錄單，培訓抗凝管理團隊成員，統一嚴格執行抗凝方案。③患者賦權健康教育的實施。采用巴西教育學家提出的賦權理論模式，按照傾聽→對話→反思→行動一系列的過程，擬定患者賦權的護理計劃［12］。首先，在患者入院第1天，由主管醫生和責任護士全面評估患者的經濟水平、疾病狀態、宗教信仰、瓣膜病知識掌握程度和自護能力等情況，幫助患者發現其可利用的醫療資源，為患者提出個體化、切實可行的健康教育建議，建立良好和諧的護患關系，增強患者及家屬的安全感。術前通過健康教育講座、情景模擬訓練、發放健康教育手冊等方式，為患者及其家屬提供瓣膜病管理的信息。術前1 d進行心理疏導：介紹治療專家情況及手術成功案例，增強患者對手術治療及術后抗凝的信心。術后轉入重癥監護病房，由監護病房的責任護士和醫生進行一對一的華法林服藥指導和INR監測。待術后病情穩定轉入心外病房后，由病房責任護士和主管醫生共同執行個體化的抗凝治療方案，責任護士每天遵照醫囑及INR的監測結果一對一的指導患者服藥和記錄抗凝監測單，并針對患者及家屬的問題進行個體化的健康指導。④每周舉行1次患者及家屬的交流會，由患者分享服藥的困惑和經驗，通過病友討論提高患者的自我認知和管理能力，會議由護士長召集和主持，由抗凝團隊的1名醫生和抗凝專職護士參加，在交流會中不干預，僅提供指導性意見。⑤出院前測評，出院前由抗凝專職護士考核患者及家屬對口服華法林抗凝知識的知曉度，如：血凝監測的頻率、血凝指標的理解、并發癥的表現及簡單的處理等，發放華法林抗凝管理手冊和INR監測記錄單。階段2為院外延續管理和同伴賦權：①出院后由抗凝專職護士創建患者抗凝檔案，每周1次進行電話隨訪并記錄。②微信群交流平臺，每周定時在微信群內推送瓣膜抗凝科普知識，患者及家屬可以利用微信平臺將血凝化驗單等結果上傳，由抗凝團隊進行疑惑解答和指導。③建立抗凝門診管理患者，血凝異常的患者督促患者及時到抗凝門診進行復查，并給予個體化指導。（2）干預過程的質量控制：主任、護士長每周1次對在院患者的INR達標及華法林應用情況進行督導；抗凝管理團隊每月召開1次質量反饋會，由抗凝專職護士匯報當月抗凝管理中患者反饋較多的問題和需要改進的內容；每月1次通過微信平臺對院外患者抗凝問題進行集中答疑，強化和鞏固患者抗凝管理的質量和效果。

1.3 評價指標 （1）中文版患者賦權量表（CES）［13］。評估患者術前1 d、術后第7天、出院1個月和3個月的患者賦權程度。該量表包括控制疾病的信心、醫患關系、社會支持、對自身權利的認識、對疾病的掌控感和同伴支持的6個維度共44個條目。計分方法為Likert 5級法，1分為強烈不同意，2分為不同意，3分為不確定，4分為同意，5分為強烈同意。評分越高表示患者賦權能力越強，得分＞160分為賦權水平較好，100～160分為賦權水平中等，＜100分為賦權水平較低。Cronbach'sα系數為0.956，內容效度指數（CVI）為0.870。（2）《華法林抗凝認知情況問卷》［14］評價患者出院1個月、3個月后對抗凝藥華法林認知情況：包括血栓形成的原因、口服華法林的作用及方法、劑量調整方法、監測的頻次及自我監測出血和栓塞的癥狀和體征等15個條目，答對1題算1分，累計總分15分，以總分的60%、80%為分界指標將患者的認知程度分為3個層次，即＜9分為認知差，8～11分為認知中等，≥12分為認知好，得分越高說明知識掌握越好。問卷Cronbach'sα系數為0.84，CVI為0.85。（3）抗凝治療依從性問卷。采用司在霞等［15］設計的華法林抗凝治療依從性問卷收集出院后1個月、3個月的數據。該問卷內容包括服藥、自我監測、復查及生活方式依從性4個維度，共11個條目，采用4級評分法，1～4分分別表示根本做不到、偶爾做得到、基本做得到和完全做得到，得分越高，表明抗凝治療依從性越好。該量表Cronbach'sα系數為0.88，CVI為0.95，信效度良好。分析時采用得分指標，其計算公式為：得分指標（%）＝問卷的實際得分/該問卷的可能最高得分×100%，抗凝治療依從性總分得分指標≥80%為好，＜80%為差［16］。（4）兩組患者INR達標情況及并發癥。華法林最佳的抗凝強度為INR 2.0～3.0［17］，INR達標率是反映患者對華法林控制程度的重要指標，達標率高提示患者INR控制水平較理想［18］。INR達標率＝INR值達標次數/監測總次數×100%。INR達標率≥80%為INR控制良好，INR達標率＜80%為INR控制不良，記錄患者出院后1個月、3個月INR控制良好例數。觀察兩組患者出院后3個月有無出血、血栓和栓塞等并發癥的發生。

1.4 資料收集 兩組患者入院時填寫一般資料調查問卷，由抗凝專職護士在患者術前第1天、術后第7天分別向患者發放中文版CES，在患者出院1個月、3個月返院復查時，讓患者填寫華法林抗凝認知情況問卷、華法林抗凝治療依從性問卷、中文版CES，所有問卷均當場收回，有效收回率100%。通過INR記錄單統計INR達標率和并發癥情況。

1.5 統計方法 采用SPSS 22.0軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點的比較采用重復測量數據的方差分析；計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗和秩和檢驗分別比較計數資料和等級資料，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較 兩組行心臟機械瓣膜置換術患者在性別、年齡、體質量、瓣膜置換術類型、住院時間、文化程度、家庭年收入等方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組行心臟機械瓣膜置換術患者一般資料比較

2.2 術后CES評分比較CES評分組間和時間存在交互作用，差異均有統計學意義（F組間＝256.890、F時間＝1 074.899、F交互＝165.186，均P＜0.001）。多重比較結果顯示，術后7 d、出院1個月、3個月試驗組CES評分均高于對照組，且兩組術后7 d、出院1個月、3個月評分均高于術前1 d，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組行心臟機械瓣膜置換術患者術后CES評分比較（分，±s）

表2 兩組行心臟機械瓣膜置換術患者術后CES評分比較（分，±s）

注：CES為中文版患者賦權量表；與術前1 d比較，aP＜0.05，與對照組比較，bP＜0.05；對照組進行常規抗凝管理，試驗組在常規管理的基礎上實施賦權健康教育模式

組別試驗組對照組例數68 68術前1 d 100.31±10.15 103.78±8.03術后7 d 139.23±12.45ab 115.07±9.73a出院1個月165.52±15.05ab 133.33±10.67a出院3個月183.17±17.19ab 140.05±10.36a

2.3 華法林抗凝知識認知情況比較 試驗組出院1個月、3個月抗凝知識認知合格率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.001），且認知優良程度更高（P＜0.001），見表3。

2.4 抗凝依從性比較 試驗組出院1個月、3個月抗凝依從性問卷得分均高于對照組，出院1個月、3個月抗凝依從性好均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表3 兩組行心臟機械瓣膜置換術患者華法林抗凝知識掌握情況比較[例（%）]

表4 兩組行心臟機械瓣膜置換術患者出院1個月、3個月抗凝依從性比較

2.5 術后抗凝INR達標情況比較 試驗組出院1個月、3個月INR控制良好比率（INR達標率≥80%）均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組行心臟機械瓣膜置換術患者術后INR控制情況[例(%)]

2.6 術后抗凝并發癥發生情況比較 試驗組出院3個月并發癥發生率為2.94%（2/68），低于對照組16.2%（11/68），差異有統計學意義（χ2＝6.889，P＜0.05），見表6。

表6 兩組行心臟機械瓣膜置換術患者術后抗凝并發癥比較[例（%）]

3 討 論

3.1 賦權健康教育模式可提高患者對疾病的自我管理能力 患者賦權健康教育模式是以患者為中心，醫護人員通過向患者提供相關知識，激發患者的內在行為改變動機，使患者從內心接受治療并參與健康決策制定，繼而提高患者的自我管理能力［19］。有研究顯示，患者戰勝疾病的信念與其賦權能力有明顯的相關性，將患者賦權理論應用于疾病的護理實踐活動中對疾病的管理有重要意義［20］。本研采用患者賦權健康教育模式，通過成立抗凝團隊、信息平臺搭建、心理干預、一對一健康宣教和病友溝通，賦能給患者個人，實現個人水平的賦權能動，試驗組患者中文CES評分明顯高于對照組，表明賦權健康教育模式可提高機械瓣膜置換術后患者的自我賦權水平，包括控制疾病的信心、對自身權利的認識、對疾病的掌控感等。賦權是基于患者需求而采取的一系列自我決策措施，基于該理論，實現了較好地疾病管理。

3.2 賦權健康教育模式可提高機械瓣膜置換術后患者服用華法林的認知度和抗凝依從性 患者賦權是患者內在潛能被激發，進而掌控自身健康的過程。機械瓣膜置換術后的抗凝是一個終身的漫長過程，需要患者具備一定的抗凝知識和健康意識。本研究的賦權健康教育模式提高了患者的抗凝認知水平。試驗組出院1個月、3個月的抗凝依從性明顯高于對照組，高于屈清榮等［21］報道的在傳統教育模式下接受機械瓣膜置換術患者，術后早期（＜6個月）抗凝監測依從性為63.5%的研究結果。對機械瓣膜置換術后的患者賦權教育模式是從患者的角度出發，激發患者的內在潛能、增強自信心，以幫助其提高術后華法林抗凝達標的積極性，提高了患者的自我效能及生活質量，達到了控制疾病、促進健康的目的。

3.3 賦權健康教育模式可增加INR達標率，減少術后抗凝并發癥 本研究通過患者賦權護理計劃的構建和實施，并提供延續護理。通過患者支持、患者激活、患者承諾和患者參與4個方面，激發其內在潛能，改善患者的華法林服用知識、技能和態度。以患者為中心，著眼于家庭，依靠家庭的功能，提高了患者INR達標率并減少了抗凝并發癥。本研究結果顯示試驗組術后1個月、3個月INR控制良好比率明顯高于對照組，術后出血、血栓和栓塞等并發癥發生率低于對照組。健康賦權理論的應用可促進患者術后康復，減少術后并發癥的發生［22-23］。

綜上所述，本研究將賦權健康教育模式應用于機械瓣膜置換術患者可有效激發患者對疾病管理的信心、增強患者健康責任感和健康決策能力，提高術后華法林抗凝的依從性，從而減少了抗凝并發癥，改善心臟瓣膜置換術后患者的生存質量。由于本研究干預時間較短，未來將繼續完善干預措施，進一步探討患者出院后的抗凝依從性、并發癥及生存質量的改善情況，以評估患者賦權健康教育的遠期效果。