顯微鏡精索靜脈結扎術與腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張的對比研究

李彬彬 羅飛 侯國良 梁漢洲

廣東省佛山市第一人民醫院泌尿外科 528000

精索靜脈曲張（VC）是指精索蔓狀靜脈叢的迂曲和異常擴張，男性發病率一般接近15%，而在男性不育患者中發病率高達30%～40%，是男性不育最常見的明確性致病因素［1］。目前，對于臨床癥狀明顯、精液異常、合并不育的原發性VC，以手術治療為主，最常用的手術方法是顯微鏡精索靜脈結扎術（MV）和腹腔鏡精索靜脈高位結扎術（LV）［2］。薈萃分析顯示與LV相比，MV能夠顯著降低術后并發癥、住院時間和復發率，提高精液質量，是VC患者優選的手術方案［3-4］。為了給VC患者提供更微創的手術方案，我們開展了MV手術，并改良簡化常規的LV三孔三通道3個Trocar布局為雙孔雙通道2個Trocar布局。本研究旨在探討MV和雙孔雙通道LV對VC合并精液質量異常患者的療效和安全性，為臨床研究提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年10月佛山市第一人民醫院收治的70例VC患者作為研究對象，所有患者均經查體和彩色多普勒超聲檢查確診，按入院先后編號，根據隨機數字表法分為顯微鏡組和腹腔鏡組，每組35例。顯微鏡組采用MV術，行日間手術流程，門診完善術前檢查，麻醉評估通過后，預約手術日期，患者手術當日清晨空腹入院完成手術；腹腔鏡組采用雙孔雙通道LV術。顯微鏡組患者年齡范圍為14～32歲，年齡（22.56±5.11）歲；單側曲張31例，左側31例，雙側4例；Ⅰ度曲張2例，Ⅱ度10例，Ⅲ度23例；陰囊及腹股溝墜脹不適21例。腹腔鏡組患者年齡范圍為18～31歲，年齡（24.36±7.12）歲；單側曲張28例，左側28例，雙側7例；Ⅰ度曲張4例，Ⅱ度15例，Ⅲ度16例；陰囊及腹股溝墜脹不適19例。納入標準：符合《2019版中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》中VC診斷標準，伴或不伴男性不育，治療和隨訪依從性良好者；所有患者知情同意并簽署知情同意書。排除惡性腫瘤或胡桃夾綜合征等繼發性VC，凝血功能異常，存在其他心腦血管和身體主要系統耗損性疾病者。兩組VC患者在年齡、曲張部位、術前陰囊墜脹癥狀等比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。所有患者術后隨訪6個月，隨訪方式為門診復查。本研究經佛山市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法（1）MV。切口采用腹股溝外環口下斜切口長15～20 mm，此切口表淺，便于精索的定位和提出。以組織鉗或者闌尾鉗提出精索，食指和拇指包繞精索并辨認輸精管及輸精管血管后于輸精管前方穿過一個小兒拉鉤，將輸精管和精索血管分隔開，之后的血管游離操作層面勿超過拉鉤層面，以保護輸精管勿受損傷。移入外科手術顯微鏡和顯微手術器械，于10倍鏡視野下操作，剪開精索外筋膜及內筋膜，針狀電極電凝微小出血血管，顯露精索血管系統。如果睪丸動脈首先被識別，那么就先游離動脈后予以牽引保護。如果動脈沒有明確的識別，就先從最粗大的靜脈開始游離和結扎，逐層顯露深層的血管和淋巴管。每次應盡量單條的充分游離靜脈，周圍有可疑動脈和淋巴管時，結扎時勿過度牽拉周圍血管，以免造成動脈和淋巴管的損傷。結扎和離斷所有曲張的粗大靜脈，保留精索動脈和淋巴管。（2）雙孔雙通道LV。麻醉方式采用氣管插管靜吸復合全身麻醉，臍下緣做長約10 mm弧形小切口，兩側提起腹直肌前鞘后氣腹針穿刺入腹腔連接氣腹機建立氣腹，氣腹壓調整為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），10 mm Trocar置入30°腹腔鏡直視穿刺入腹腔觀察有無穿刺損傷。然后于臍與恥骨聯合連線中下1/3處做10 mm切口，穿刺置入第2個10 mm Trocar建立操作通道。在精索血管上方以分離鉗提起后腹膜，電灼后用剪刀或分離鉗銳性、鈍性結合的方式將后腹膜破孔擴大，游離精索后以10 mm大小的2個Hem-o-lok夾集束夾閉，之后于兩夾之間離斷精索。國內有研究通過對比腹腔鏡下高選擇性LV與集束結扎LV療效及并發癥的差異，結果顯示保留睪丸動脈的LV手術療效及復發率與集束結扎LV一致，手術時間顯著延長，僅附睪炎等并發癥降低［5-6］。

1.3 觀察指標 根據體格檢查及彩色多普勒超聲對VC患者嚴重程度進行臨床分級。患者分別在手術前、術后6個月行精液檢查，對比精液量、精子密度、不動精子百分率和正常形態百分率等指標。另外統計所有患者的手術時間、住院時間、術后傷口愈合狀況，有無并發癥如附睪炎、陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等，以及復發率情況。

1.4 統計學方法 使用SPSS 18.0軟件進行統計學處理，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間行獨立樣本t檢驗，組內行配對t檢驗，計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術前及術后精液指標對比 術前，兩組VC患者精液各項指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后，兩組VC患者精液量指標較術前差異均無統計學意義（均P＞0.05），而在精子密度、前向運動精子百分比、正常形態精子百分比等指標上較術前明顯改善，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后顯微鏡組精液指標整體優于腹腔鏡組，組間差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組精索靜脈曲張患者術前及術后精液指標比較（±s）

表1 兩組精索靜脈曲張患者術前及術后精液指標比較（±s）

注：顯微鏡組采用顯微鏡精索靜脈結扎術，腹腔鏡組采用雙孔雙通道腹腔鏡精索靜脈高位結扎術

組別顯微鏡組腹腔鏡組例數35 35時間術前術后P值術前術后P值精液量（ml）2.92±1.11 3.01±1.25 0.562 2.88±1.31 2.99±1.42 0.483精子密度（106/ml）14.82±2.91 28.32±4.56 0.025 15.21±3.01 25.41±3.69 0.031前向運動精子百分比（%）24.65±14.18 36.28±16.98 0.034 26.73±12.54 30.06±15.73 0.041正常形態精子百分比（%）2.88±1.26 3.74±1.43 0.037 2.67±1.34 3.31±1.24 0.039

2.2 術后并發癥及復發發生率 顯微鏡組和腹腔鏡組患者均順利完成手術，兩組均無睪丸萎縮發生。與術前相比，兩組患者術后陰囊墜脹不適均較前緩解。顯微鏡組患者均無切口感染和睪丸鞘膜積液發生，有1例（2.86%）輕度陰囊壁水腫、1例（2.86%）切口風險反應，術后并發癥總發生率為5.71%（2/35）；腹腔鏡組患者輕度陰囊壁水腫1例（2.86%）、睪丸鞘膜積液2例（5.71%）、切口輕度感染1例（2.86%），術后并發癥總發生率為11.43%（4/35）。術后6個月復查陰囊超聲顯示，顯微鏡組復發2例（5.71%）、腹腔鏡組復發4例（11.43%）。顯微鏡組術后并發癥及復發率較腹腔鏡組更低，但差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 手術時間和住院日 顯微鏡組手術時間（75.25±22.37）min，明顯長于腹腔鏡組（28.39±17.56）min，住院日為（1.45±0.69）d，短于腹腔鏡組（3.27±0.78）d，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.4 切口隱蔽程度MV手術采取腹股溝外環口下斜切口，長1.0～1.5 cm，且切口多選取在陰囊和腹股溝皮膚交界皺褶處，術后愈合后加陰毛覆蓋無切口瘢痕可見，患者滿意度最高。雙孔雙通道腹腔鏡LV手術為臍和下腹部中線2個1 cm切口，下腹部切口愈合后瘢痕被陰毛遮擋幾不可見，僅臍部皺褶處弧形瘢痕，亦比較美觀。

3 討 論

VC主要發生于男性中青年，多在左側，由于精索內靜脈回流受阻，血液回流或靜脈瓣膜缺損功能不全，導致靜脈迂曲擴張，引起血液停滯和陰囊溫度升高，通過氧化應激損害正常的睪丸功能［7］。

目前，手術被認為是改善VC引起的男性不育的有效方法，最常用的手術方法是MV和LV。手術可以減輕靜脈瘀血對睪丸生精功能的損害。然而，LV手術方法的選擇近年來一直受到臨床醫生的關注。一些研究表明，MV手術由于能夠保留睪丸動脈、曲張的精索靜脈結扎確切而受到臨床醫生的青睞［8］。

由于MV手術需要顯微外科技術基礎和需配備高清顯微鏡及顯微手術器械，且學習曲線長，目前僅大型三甲醫院泌尿外科或男科有開展，佛山市第一人民醫院2019年之前尚未開展MV技術，本科仍以LV手術為主要治療方式，隨著技術的成熟，LV手術由標準的三孔三通道、單孔腹腔鏡等逐步改良定型為雙孔雙通道LV，最大程度地減少了損傷和手術費用。LV手術較傳統開放手術損傷小、恢復快，而且可同時處理雙側VC，對過度肥胖、既往有腹股溝手術史及腹股溝和腹膜后手術后復發患者尤為合適。近年來隨著MV的療效越來越肯定，為追求最大程度減少手術創傷、增加美容效果，使患者受益，本科2018年于301醫院泌尿外科學習MV技術，2019年在科內開展MV手術，根據醫生的技術水平和患者醫院，目前與LV手術平行開展。通過比較，結果表明，手術后兩組患者的精液質量較術前均有提高，體現在精子密度、前向運動精子百分比和正常精子百分比等方面，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。這2種方法都能提高患者的精液質量，顯微鏡組的精液質量優于腹腔鏡組。這得益于解剖上，腹腔鏡下是在內環口以上高位結扎精索血管，低位曲張靜脈回流仍較豐富，而顯微鏡手術是在外環口下低位結扎更多的曲張靜脈分支，最大程度的減少睪丸周圍靜脈回流導致的局部溫度升高，進而提高睪丸生精功能和精子活力［9］。顯微鏡組術后并發癥及復發率較腹腔鏡組更低，但差異均無統計學意義（均P＞0.05）。顯微鏡組術后復發的患者均為開展早期的患者，考慮為與開展顯微鏡手術時對于術中VC的游離和結扎欠充分有關。研究結果表明，顯微手術可以更好地減少術后并發癥和復發的發生率。這是由于顯微手術視野清晰，結扎曲張靜脈確切可靠，并保留精索動脈和淋巴管，可有效減少術后睪丸萎縮、睪丸鞘膜積液、附睪炎等并發癥和VC復發的發生［10］。此外，顯微手術中輔助應用血管多普勒超聲在縮短手術時間、保護睪丸動脈和提高術后精子活力等方面均優于不采用超聲［11］，提倡有條件的科室術中彩超多普勒超聲輔助以提高手術精準度。然而，精細的操作延長了操作時間。顯微鏡組的手術時間（75.25±22.37）min明顯長于腹腔鏡組（28.39±17.56）min，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨著顯微鏡技術熟練程度的提高，操作時間可以逐漸縮短。顯微手術雖然手術時間長，但具有創傷小的優點，可以顯著縮短住院時間，顯微鏡組（1.45±0.69）d，腹腔鏡組（3.27±0.78）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。在門診復查期間，詢問患者對治療的滿意度，包括住院、術后并發癥、術后復發和術后生育變化。發現顯微鏡組治療總體滿意度明顯高于腹腔鏡組。此外，為了最大程度地優化患者的就診流程、縮短住院時間，MV患者全部按照日間手術模式進行，門診完善全部檢查，登記預約候床住院。患者先于日間手術中心登記后，在繳納入院相關檢查費用，計入醫保報銷范疇，完善檢查攜檢查結果于日間手術中心進行麻醉評估，評估通過后等待通知住院電話。手術當日空腹入院手術，切口采取皮內縫合無需拆線，術后無需留置尿管，術后6 h開始囑患者由流質、半流等逐漸恢復正常飲食，鼓勵患者早期下床活動，術后第1天即可出院，后續定期于門診切口消毒及護理。顯微鏡組患者手術均獲成功，術后恢復良好，無特殊并發癥的發生。顯著縮短了患者住院時間，加快了科室床位周轉率，得以為更多VC的患者服務。

綜上所述，與腹腔鏡手術相比，顯微鏡手術治療VC更安全，更有效，有更低的術后并發癥。只要有可能，顯微外科技術應該作為VC患者首選的手術方案。目前，本科的精索靜脈手術也由顯微鏡手術逐步取代腹腔鏡手術。當然，臨床工作中也要結合每個醫生的能力和患者的意愿進行個體化的選擇。最后，由于研究的樣本量較小，仍然需要一個大樣本和多中心的研究來驗證結果。