無盆化擦浴模式在危重癥患者中的應用效果

吳杏嬋 李杏崧 冼敏玲

廣東省佛山市第一人民醫院中山大學附屬佛山醫院重癥醫學科 528000

重癥醫學科（intensive care unit，ICU）患者病情危重、抵抗力差，應用多種廣譜抗生素與一系列侵入性操作，多重耐藥菌由此而產生并傳播［1］。病原菌被患者排出體外時可寄存于患者體表，臨床通過接觸即可產生病原菌擴散，嚴重者出現皮膚定植菌沿著患者身體上各條管道進入體內，導致感染加重。在ICU護理工作中，醫院感染的預防與控制是廣大醫護高度關注的重點問題［2］。為預防和控制病原菌的傳播，對重癥患者進行皮膚清潔，是最基本、簡便、有效的基本手段［3］。本研究將無盆化擦浴模式應用于危重癥患者，力求降低院內感染的發生率、改善患者的舒適度、縮短床上擦浴時間、降低住院總成本，探索出適用于危重癥患者床上擦拭的模式，以便在危重癥患者護理中廣泛開展應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取佛山市第一人民醫院綜合ICU 2019年1月至10月和2020年1月至10月共收治的1 361例患者為研究對象。入選條件：患者均入住ICU超過24 h，建立人工氣道超過24 h，并在ICU住院期間留置中心靜脈導管和尿管，患者已征得家屬同意及簽署知情同意書。排除標準：患者對3M干洗潔膚液過敏；患者存在感染性、2度以上燒燙傷與傷口；入科前已存在導管相關性感染的患者；拒絕使用干洗潔膚濕巾擦浴者。將2019年1月至10月收治的691例患者設為對照組，2020年1月至10月收治的670例患者設為試驗組。對照組患者男369例、女322例，年齡范圍為26～84歲、年齡（57.32±5.69）歲，外科大手術247例、呼吸衰竭110例、顱腦損傷105例、心力衰竭79例、膿毒癥等各類休克87例、多臟器功能衰竭55例、急性中毒8例；試驗組患者男364例、女306例，年齡范圍為24～91歲、年齡（59.17±6.27）歲，外科大手術258例、呼吸衰竭106例、顱腦損傷99例、心力衰竭76例、膿毒癥等各類休克71例、多臟器功能衰竭56例、急性中毒4例；兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經佛山市第一人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法 兩組患者均按ICU護理常規護理，落實預防控制醫院感染集束措施及床上擦浴過程質量控制。（1）質量：身體清潔無異味、肛周會陰部皮膚干凈、尿道口無分泌物；（2）質控：組長每天床邊檢查，檢查是否達標，及時調整流程，持續質量改進。

1.2.1 對照組 采用傳統的床上盆式擦浴護理。用臉盆取水，水溫47～50℃，使用3條毛巾進行皮膚清潔，分別用于顏面部、四肢軀干、會陰部，擦浴完畢清洗消毒毛巾，掛床頭柜晾干，毛巾每周更換。根據患者移動能力及體重情況，由1～2名護士合作負責1個患者，每天1次。

1.2.2 試驗組 采用無盆化擦浴模式。使用3M干洗潔膚液及濕巾（套裝：236 ml干洗潔膚液+潔膚濕巾，規格3380C，生產企業：上海西西艾爾啟東日用化學品有限公司），每個患者約8片，將所有患者所需的濕巾一起放在加熱器加溫，選擇溫度47～50℃，由每個管床護士取回所管患者的濕巾，使用患者各自的干洗潔膚液，每張濕巾噴3噴，擦拭順序：頭頸臉→左前胸+左上肢→左下肢→右前胸+右上肢→右下肢→后背→臀部→會陰部。體型較胖的適當增加濕巾、皮膚較臟的可直接在皮膚上噴干洗潔膚液，然后用濕巾擦除，用后的濕巾丟棄在醫療垃圾桶。根據患者移動能力及病情由1～2名護士負責1個患者，每天1次。

1.3 觀察指標（1）每天評估患者有無發生ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）、導管相關血流感染（CLABSI）、導尿管相關泌尿系感染（CAUTI）的傾向，并對同時期的VAP發生率、CLABSI發生率、CAUTI發生率進行季度統計；病房空氣菌落總數按國家衛生部頒布的醫療機構消毒技術規范和醫院消毒衛生標準進行；患者皮膚清潔完成后按《清毒技術規范》進行胸前皮膚采樣檢測皮膚清潔度，每天1次，連續進行10 d，計算體表菌落數，每天觀察患者皮膚清爽度及有無異味、脫皮、干燥、過敏等情況［4］。（2）床上擦浴時間。（3）護理人力成本。擦浴所需護理人力成本=員工單位時間工資×擦浴時間×護理人員數量。（4）患者擦浴成本。對照組擦浴所需毛巾、臉盆等消耗品由家屬自行購買；試驗組所需3M干洗潔膚液（配套濕紙巾1袋）由家屬自行購買，1瓶約可使用7 d。（5）調查護士滿意度、患者（清醒者）或家屬對擦浴的滿意度，分滿意與不滿意2類，滿意度=滿意例數÷總例數×100%。

1.4 統計學方法 使用SPSS 19.0軟件，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 三管感染發生情況 由表1可見，試驗組VAP發生率明顯低于對照組（P＜0.05）；CLABSI發生率與CAUTI發生率相對低于對照組，但組間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表1 兩組ICU患者三管感染發生情況比較

2.2 病房空氣微生物檢測 由表2可見，試驗組患者的病房Ⅰ類（負壓房）和Ⅱ類空氣菌落總數均低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.001）。

表2 兩組ICU患者病房空氣微生物檢測結果比較（cfu/cm2，±s）

表2 兩組ICU患者病房空氣微生物檢測結果比較（cfu/cm2，±s）

注：對照組采用傳統的床上盆式擦浴護理,試驗組采用無盆化擦浴模式；ICU為重癥醫學科

組別試驗組對照組t值P值例數670 691Ⅰ類（負壓房）空氣菌落總數1.23±0.37 3.09±0.91 49.116＜0.001Ⅱ類空氣菌落總數1.67±0.54 3.01±0.98 31.109＜0.001

2.3 皮膚清潔度及皮膚異常情況 表3結果顯示，試驗組患者連續10 d檢測體表菌落數明顯低于對照組，試驗組皮膚異常患者例數明顯少于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.001）。

表3 兩組ICU患者皮膚清潔度及皮膚異常情況比較

2.4 擦浴時間及成本 由表4可見，試驗組的擦浴時間短于對照組，護理人力成本低于對照組，患者擦浴成本高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.001）。

表4 兩組ICU患者擦浴時間及成本比較（±s）

表4 兩組ICU患者擦浴時間及成本比較（±s）

注：對照組采用傳統的床上盆式擦浴護理,試驗組采用無盆化擦浴模式；ICU為重癥醫學科

組別試驗組對照組t值P值例數670 691擦浴時間（min）11.5±2.3 25.3±5.8 57.367＜0.001護理人力成本（元/d）65.7±5.9 79.3±6.6 40.624＜0.001患者擦浴成本（元/d）11.1±2.3 5.2±1.1 60.656＜0.001

2.5 滿意度調查 本科103名護士對無盆化擦浴模式及傳統床上盆式擦浴進行了滿意度調查，結果顯示，103名（100.0%）護士滿意無盆化擦浴模式，73名（70.9%）護士滿意傳統床上盆式擦浴，兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.114，P=0.029）。對兩組患者（清醒者）或家屬進行擦浴滿意度調查，結果顯示，試驗組患者（或家屬）滿意度為96.9%（649/670），對照組滿意度為81.5%（563/691），試驗組明顯高于對照組（χ2=82.636，P＜0.001）。

3 討 論

由于危重患者的特殊性，失去了淋浴等比較徹底清潔皮膚的清潔方式，床上擦浴是改善危重患者比較理想的皮膚清潔與改善舒適度的方式，在一定程度上可清除皮膚定植細菌。賴美紅和錢香［5］指出傳統盆浴的ICU患者所用的毛巾菌落數嚴重超標，使用時間越長，污染情況越嚴重，成為ICU重要的污染源之一。近年，國外廣泛開展無盆化擦浴模式防控醫院感染，國內尚處于嘗試階段，其療效如何，是否滿足國人體質還需要大量研究證實［6］。本研究應用3M干洗潔膚液聯合濕巾進行擦浴，因其中性溫和護膚配方能夠維護皮膚屏障功能；含非離子型表面活性劑，更易清洗尿液及糞便；含有海藻香氛，可去除異味，有助于會陰部等特殊部位的重點護理，擦浴后未出現嚴重不良反應。

無盆化擦浴可降低危重癥患者的三管感染率、降低病房內空氣菌落總數、降低體表菌落數。為了生命支持，ICU患者身上需要留置一些侵入性導管，如氣管插管、中心靜脈導管、尿管等，患者皮膚表面若得不到有效清潔，皮膚上的細菌容易沿著導管進入體內，造成醫院感染。患者長期臥床，身上的細菌可污染衣服和被服，通過氣溶膠的方式傳播至環境中，可通過吸入、攝入、接觸等途徑進入患者體內［7-8］。本研究中，使用3M干洗潔膚液及濕巾對試驗組危重患者進行了無盆化擦浴，結果顯示，無盆化擦浴組患者VAP發生率明顯低于對照組（P＜0.05），CLABSI發生率與CAUTI發生率相對低于對照組，與曾妃等［9］研究結果一致，原因是無盆化擦浴濕巾為一次性使用物品，不同部位擦拭巾分開，避免了傳統盆式擦浴中臉盆、毛巾等物品重復使用所帶來的交叉感染，使患者皮膚上的致病菌得到有效清除［10］。本研究結果顯示，試驗組ICU病房Ⅰ類（負壓房）空氣菌落總數及Ⅱ類空氣菌落總數均明顯低于對照組（均P＜0.001），患者體表菌落數明顯低于對照組（P＜0.001），由此可知，無盆化擦浴較傳統盆浴更能降低皮膚上細菌數量，從而使致病菌得到更為有效的控制，降低導管相關感染的發生率，減少醫院感染。

無盆化擦浴可縮短擦浴時間、降低護理人力成本、提高護士滿意度。本研究結果與胡彩甜等［11］研究結果一致。原因是無盆化擦浴無需運水、換水，所用干洗潔膚液及濕巾放置于患者個人儲物柜，取用方便，無需浴后對物品進行清洗、晾曬、消毒，而且避免弄濕被服和地面，大大節省了擦浴時間及人力成本，減輕護士勞累程度，從而實現了真正意義上的減輕護理負擔［12］。

本研究試驗組擦浴成本高于對照組，對照組擦浴所需毛巾、臉盆等消耗品由患者家屬自行購買，每周更換毛巾，熱水由醫院提供，成本相對較低；試驗組所需3M干洗潔膚液（配套濕紙巾1袋）由家屬自行購買，1瓶約可使用7 d。使用前向患者及家屬講解傳統擦浴中面盆毛巾存在的風險、購買干洗潔膚液費用、使用干洗濕巾擦浴的趨勢、原因及不良反應，家屬認為費用在可接受范圍內，愿意接受無盆化擦浴。本研究兩組患者皮膚異常情況顯示，試驗組患者皮膚有異味、干燥、脫皮、有分泌物的情況明顯少于對照組患者（P＜0.05），試驗組患者（或家屬）滿意度也明顯高于對照組（P＜0.05），說明3M干洗潔膚液聯合濕巾進行擦浴，潔膚效果良好，與傳統擦浴比較可有效減少皮膚異常情況的發生，擦浴后患者清爽、舒適，滿意度極高。

因此，使用3M干洗潔膚液及濕巾進行無盆化擦浴模式，能夠改善傳統盆浴的不足，在省時、省力、方便、快捷的同時，更加專業地為患者進行徹底清潔，在一定程度上可降低醫院感染發生率，提高患者舒適度，縮短床上擦浴時間，減輕護士勞動強度，降低護理人力成本，是護患均更容易接受的擦浴方法，值得推廣應用。