三孔法與五孔法腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)的臨床應(yīng)用對(duì)比分析

林智 廖勇彬 黃黎明 孫明 曹嘉正 盧劍

廣東省江門(mén)市中心醫(yī)院泌尿外科 529000

自從微創(chuàng)理念提出以來(lái)，外科手術(shù)方式經(jīng)歷了許多嘗試和發(fā)展，其中包括經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等。這些手術(shù)在改善患者切口損傷、術(shù)者舒適程度等方面發(fā)揮了明顯的優(yōu)勢(shì)，但是依然存在一些缺點(diǎn)，包括適用范圍窄、器械限制、費(fèi)用昂貴等［1］。隨著醫(yī)療資源日益緊張，人力成本高漲，減孔腹腔鏡手術(shù)以及單人腹腔鏡手術(shù)逐漸發(fā)展起來(lái)［2］。國(guó)內(nèi)有許多學(xué)者報(bào)道了三孔法應(yīng)用于結(jié)腸癌根治術(shù)、前列腺癌根治術(shù)等復(fù)雜手術(shù)，均得出了相比傳統(tǒng)五孔法具備同等安全性及有效性的結(jié)論［3-5］。本研究比較三孔及五孔腹腔鏡手術(shù)方式對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、腫瘤根治效果的影響，探討三孔法腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)的安全性和有效性，為臨床推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江門(mén)市中心醫(yī)院泌尿外科2017年6月至2020年6月收治的80例肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，其中38例行三孔法腹腔鏡根治性膀胱切除+盆腔淋巴清掃+Bricker術(shù)（三孔組），42例行五孔法腹腔鏡根治性膀胱切除+盆腔淋巴清掃+Bricker術(shù)（五孔組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1、臨床分期T2～T3N0M0期患者；2、病理確診為高級(jí)別膀胱尿路上皮癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：1、T1期患者；2、T4期患者；3、臨床分期淋巴結(jié)陽(yáng)性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；4、非尿路上皮癌患者。本研究經(jīng)江門(mén)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，男性取仰臥蛙狀位，女性取低截石位，頭低30°。三孔組：臍上部1 cm穿刺建立10 mm Trocar作為觀察孔，右側(cè)腹直肌外緣平臍處穿刺10 mm Trocar作為主操作孔，右側(cè)腹直肌外緣平臍處穿刺5 mm Trocar作為副操作孔。五孔組：左右側(cè)髂前上棘內(nèi)上2 cm處各穿刺5 mm Trocar作為副操作孔，其余三孔同三孔組。手術(shù)操作均嚴(yán)格按照根治性全膀胱切除原則及流程施行，先行標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴清掃，包括髂外、髂內(nèi)、閉孔淋巴脂肪組織，近端清掃至髂總分叉水平，然后男性施行膀胱前列腺精囊完整切除，女性施行膀胱子宮附件部分陰道前壁完整切除，在膀胱后游離過(guò)程中三孔組加用Hem-o-lok帶線牽引，最后完成Bricker回腸輸出道術(shù)式。兩組手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師及助手完成。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄兩組患者的基線資料特征、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中并發(fā)癥（髂血管損傷、直腸損傷、閉孔神經(jīng)損傷）、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后出血、下肢深靜脈血栓形成、腸瘺）發(fā)生情況、隨訪期間復(fù)發(fā)情況（至少半年隨訪期限）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間差異采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病理分期、合并癥等方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的基線資料特征情況

2.2 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。三孔組發(fā)生1例直腸損傷，五孔組發(fā)生1例髂外靜脈損傷，兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)近期效果比較 兩組術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三孔組術(shù)后發(fā)生1例下肢深靜脈血栓形成、1例腸瘺，術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)1例；五孔組術(shù)后發(fā)生2例下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)2例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

3 討 論

肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的手術(shù)治療方式經(jīng)歷了從開(kāi)放手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代的變革。無(wú)論在腫瘤控制還是手術(shù)安全方面都取得很大的進(jìn)步［6］。目前國(guó)內(nèi)主流是常規(guī)在五孔法腹腔鏡下完成［7］。五孔法需要建立5個(gè)操作通道，需要1名主刀醫(yī)師和2名助手參與手術(shù)。主刀醫(yī)師和助手配合默契程度直接影響到手術(shù)的進(jìn)度和安全，考慮到人力成本因素，在沒(méi)有多余的或固定的助手情況下，如何安全有效地完成手術(shù)，成為一個(gè)需要探討和解決的問(wèn)題。減孔手術(shù)是其中的選擇之一。減孔手術(shù)雖然一方面減少了創(chuàng)傷和皮膚瘢痕，但另一方面增加了手術(shù)難度，對(duì)術(shù)者要求較高［8］。國(guó)內(nèi)有相應(yīng)的報(bào)道包括三孔法膽囊切除膽總管切開(kāi)取石術(shù)、三孔法腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)、三孔法前列腺癌根治術(shù)等，提出三孔法相比常規(guī)多孔手術(shù)能達(dá)到同等的手術(shù)安全性及治療效果［9-11］。

表2 兩組肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的手術(shù)結(jié)果比較

表3 兩組肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的近期效果比較

腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，術(shù)中要對(duì)盆腔進(jìn)行淋巴清掃，髂血管骨骼化等操作，助手對(duì)抗?fàn)恳兄诩涌焓中g(shù)進(jìn)度，增加手術(shù)安全。特別是顯露精囊、處理前列腺后狄氏間隙等操作，需要將膀胱向前擋開(kāi)，乙狀結(jié)腸向上牽引，才能更清晰更順利地進(jìn)行。鑒于此類困難，目前國(guó)內(nèi)尚未有三孔法腹腔鏡全膀胱根治性切除術(shù)的報(bào)道。

近年來(lái)我們采用內(nèi)外牽引線懸吊膀胱、舉宮器上提陰道后穹的方法，順利開(kāi)展三孔法腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)，并與常規(guī)五孔法進(jìn)行了安全性和有效性的臨床分析。術(shù)前資料兩組患者基線特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中情況顯示三孔法并沒(méi)有增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)也沒(méi)有減少。除1例患者因BMI高達(dá)28 kg/m2、分期T3b，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)、術(shù)中直腸穿孔外，其余均未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。因此對(duì)于肥胖患者采用三孔法操作需要慎重［12］。

由于我們術(shù)后未常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物，三孔組出現(xiàn)1例、五孔組2例下肢深靜脈血栓形成，給予抗凝治療后病情均好轉(zhuǎn)，兩組間無(wú)顯著差異。所有患者均進(jìn)行了超過(guò)半年的隨訪，隨訪期間三孔組復(fù)發(fā)1例、五孔組2例，均為T(mén)3b期患者，三孔法并未增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于浸潤(rùn)膀胱外膜的膀胱癌患者，術(shù)后要進(jìn)行密切的隨訪。

由于本研究的樣本量相對(duì)較少，隨訪時(shí)間較短，對(duì)于安全性和有效性的確證尚待進(jìn)一步的大樣本、隨機(jī)對(duì)照、長(zhǎng)隨訪時(shí)間的研究數(shù)據(jù)來(lái)支持。