血清白蛋白與肝內膽汁淤積癥患兒肝肋下腫大程度、凝血功能的相關性分析

潘萬貴， 林毅輝， 蔣福亮

Citrin缺陷癥是一種常染色體隱性遺傳性疾病，由SLC25A13基因突變引起，目前共發現3種臨床表型，分別為Citrin缺陷癥導致的新生兒肝內膽汁淤積癥(neonatal intrahepatic cholestasis caused by Citrin deficiency，NICCD)、成人發作Ⅱ型瓜氨酸血癥及生長發育落后和血脂異常[1]。國內首例NICCD于2006年確診，多在患兒出生后數月發病，臨床表現與患兒膽道梗阻、半乳糖血癥等疾病相似，難以根據癥狀表現進行診斷，且NICCD與這些疾病治療和預后方面有很大差異，因此，對NICCD早期診斷具有重要意義[2]。臨床資料顯示，部分NICCD患兒可于新生兒期即因凝血功能異常等導致夭折，而NICCD癥狀消失患兒可在數年或數十年后出現成人發作Ⅱ型瓜氨酸血癥及生長發育落后和血脂異常表癥，對其生命健康和生活質量產生嚴重威脅，無疑說明NICCD早期確診對患兒預后十分重要[3]。目前，基因診斷是NICCD確診的金標準，國內外對于患兒血清生化指標的檢測系統尚不成熟，且臨床發現NICCD患兒多種血清代謝指標均發現較正常新生兒有顯著變化，有望為本病診斷提供臨床依據或線索[4]。NICCD患兒臨床常見肝肋下腫大程度及凝血功能異常，對此本研究觀察NICCD患兒血清白蛋白(albumin，ALB)與其肝肋下腫大程度、凝血功能不良的相關性，并探討患兒肝肋下腫大程度及凝血功能指標水平對患兒預后肝功能的預測效能，現取得一定成果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年3月至2020年3月對我院收治的NICCD患兒56例臨床資料進行回顧性分析，其中男31例，女25例；年齡4.0～11.5個月，平均(7.5±2.8)個月；平均出生體質量(2.96±0.42)kg；肝肋下腫大程度1～6 cm，平均(2.9±0.8)cm。根據NICCD患兒血清ALB水平分為低ALB組(ALB<30 g/L)26例和ALB正常組(ALB≥30 g/L)30例；根據NICCD患兒預后肝功能情況分為預后良好組(谷丙轉氨酶≤40 U/L、ALB 35～55 g/L)43例和預后不良組(谷丙轉氨酶>40 U/L、ALB<35 g/L或>55 g/L)13例。

1.2 診斷標準 符合NICCD基因SLC25A13突變分析的診斷標準[5]。

1.3 納入標準 (1)符合NICCD的診斷標準；(2)年齡4.0～11.5個月；(3)初入院未經治療患兒；(4)入院前純母乳、普通奶粉喂養患兒；(5)將項目研究內容及意義告知所有患兒父母，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)存在心、肝、腎等重要臟器功能障礙患兒；(2)存在血液系統疾病；(3)非足月妊娠患兒。

1.5 檢測方法 患兒采隔夜空腹靜脈血，靜置凝血離心分離上層血清，通過ALB檢測試劑盒(溴甲酚綠法)檢測血清ALB水平，谷丙轉氨酶檢測試劑盒(酶法)檢測血清谷丙轉氨酶水平。在待測血漿中加入凝血活酶，測定凝固所需時間即活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)，加入過量含鈣組織凝血活酶測定凝固時間即得凝血酶原時間(prothrombin time，PT)，加入適量凝血酶測定凝固時間即凝血酶時間(thrombin time，TT)，換算得纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)水平。

2 結果

2.1 低ALB組和ALB正常組患兒肝肋下腫大程度及凝血功能指標比較 低ALB組肝肋下腫大程度及APTT水平均顯著高于ALB正常組，FIB水平顯著低于ALB正常組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組PT和TT水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 肝肋下腫大程度及凝血功能指標水平與ALB水平的Pearson相關性比較 Pearson相關分析結果表明，NICCD患兒ALB水平與肝肋下腫大程度及APTT水平呈負相關，與FIB水平呈正相關(r=-0.589，-0.548，0.536，P<0.05)，與PT及TT水平無相關性(r=-0.105，0.027，P>0.05)。

2.3 預后良好組與預后不良組患兒肝肋下腫大程度及凝血功能指標比較 預后良好組肝肋下腫大程度及APTT水平均明顯低于預后不良組，FIB水平明顯高于預后不良組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組PT和TT水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4 肝肋下腫大程度及凝血功能指標預測NICCD患兒預后效能比較 肝肋下腫大程度、APTT及FIB預測NICCD患兒預后不良的截斷值分別為3.3 cm、46.7 s、1.4 g/L。見圖1、表3。

圖1 肝肋下腫大程度及凝血功能指標預測NICCD患兒預后不良的ROC曲線

表3 ROC曲線參數

3 討論

分子流行病學調查顯示，東亞地區SLC25A13基因突變攜帶率明顯較歐美地區高，其在我國人群中攜帶率可達1/65，其中江南地區人群攜帶率為1/48[6]。現有資料中，可發現NICCD在我國各地區陽性發生率均不低，通過遺傳代謝病調查，發現NICCD陽性率在遺傳代謝高危患者中僅次于甲基丙二酸血癥，值得臨床工作者引起足夠重視[7]。

膽汁淤積是指膽汁因肝內外多病因引起的分泌、排泄障礙使其進入十二指腸減少，導致回流入血而出現的一系列臨床體征。有研究指出，NICCD是我國嬰兒肝內膽汁淤積的主要原因，臨床表現為彌漫性脂肪肝、肝功能異常或衰竭及凝血功能異常等[8]。既往研究表明，NICCD患兒肝穿刺病理活檢可觀察到有肝脂肪變性現象，且患兒多伴隨低蛋白血癥、高血氨、凝血功能異常等生化體征[9]，李旺等[10]學者通過NICCD患兒實驗室檢查，觀察其血生物化學檢測結果可發現患兒ALB水平降低及甲胎蛋白水平顯著升高等現象，認為Crtrin缺陷可使胞質內天冬氨酸不足，導致蛋白質合成減少，從而使患兒出現低蛋白血癥，且膽汁淤積導致肝臟受損、發育遲緩，因而甲胎蛋白延遲轉化為ALB。為探究患兒血清ALB水平與其肝肋下腫大程度及凝血功能指標的內在聯系，本次研究根據患兒臨床測得的血清ALB水平進行分組觀察組間差異，發現NICCD患兒中，低ALB組肝肋下腫大程度及APTT水平較高，FIB水平較低，但兩組PT和TT水平相近，且Pearson相關分析結果顯示，NICCD患兒ALB水平與肝肋下腫大程度及APTT水平呈負相關，與FIB水平呈正相關，表明NICCD患兒肝肋下腫大程度及APTT水平隨ALB水平下降而升高，FIB則呈現下降趨勢，提示臨床患兒ALB水平下降時應關注其凝血功能，預防出血。

臨床資料顯示，大多數NICCD患兒伴有凝血功能障礙，其病理機制尚未明確，患兒隨診期間可出現凝血功能反復異常，通過予以不含乳糖、含中鏈甘油三酯及脂溶性維生素類食物，NICCD患兒機體逐步適應，代謝及補償功能隨之改善，1歲左右癥狀即可有效緩解[11]。本研究中根據預后肝功能情況差異將NICCD患兒亦分為兩組，比較肝肋下腫大程度及凝血功能差異，發現預后良好組肝肋下腫大程度及APTT水平均明顯較低，FIB水平明顯較高，但兩組PT和TT水平差異無統計學意義，說明肝肋下腫大程度與APTT、FIB水平檢測具有肝功能預后預測價值，NICCD患兒肝肋下腫大程度小、凝血功能較為良好者預后肝功能恢復更佳，且觀察ROC曲線可發現肝肋下腫大程度、APTT及FIB預測NICCD患兒預后不良的截斷值分別為3.3 cm、46.7 s、1.4 g/L，且三者ROC曲線相近，均具有較高敏感度和特異度，提示當NICCD患兒肝肋下腫大程度>3.3 cm、APTT>46.7 s或FIB<1.4 g/L時提示肝功能不良預后風險較高，臨床應注意觀察肝功能指標，及時給予對癥治療。迄今為止，NICCD診斷只能通過基因突變分析，因其技術難度高、費用昂貴等因素影響，SLC25A13基因檢測技術一般用于疑似陽性患兒的確診篩查[12]。本研究中觀察血清ALB水平與患兒肝肋下腫大程度、凝血功能的內在聯系，可用于進一步提示NICCD患兒病情，降低肝功能不良預后發生風險。

綜上所述，NICCD患兒血清ALB水平與其肝肋下腫大程度、凝血功能存在一定關聯性，且肝肋下腫大程度及APTT、FIB水平對于NICCD患兒預后肝功能恢復具有預測價值，其檢測可用于新生兒肝功能不良預后防治。