加速康復(fù)外科理念下集束化干預(yù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期管理中的應(yīng)用效果

王慧杰，田娜，柳青

(河南省腫瘤醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

胃癌是常見且多發(fā)的惡性腫瘤之一，與患者飲食習(xí)慣、日常行為及遺傳等因素密切相關(guān)，目前臨床多采用腹腔鏡胃癌根治手術(shù)治療[1-3]。該手術(shù)具有安全、高效、創(chuàng)傷輕微等優(yōu)勢，能夠有效切除病灶，促進(jìn)患者恢復(fù)。但術(shù)后恢復(fù)期長，患者大多缺乏與疾病相關(guān)的知識，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)情況不佳[4-5]。隨著醫(yī)護(hù)模式的發(fā)展，常規(guī)護(hù)理已無法滿足患者的護(hù)理需求，故尋求優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)措施是患者預(yù)后良好的關(guān)鍵。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展的圍手術(shù)期管理手段，通過一系列優(yōu)化措施對患者進(jìn)行術(shù)后干預(yù)，其被證實(shí)能夠有效降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，加快患者康復(fù)[6-7]。但是，我國ERAS的實(shí)施方案還并不完善，故如何形成一套具有本院特色的管理模式尤為關(guān)鍵。集束化護(hù)理包含循證醫(yī)學(xué)的思想，即將已知的、具有相關(guān)性的護(hù)理方式聯(lián)合并形成完整的方案，其中每個(gè)環(huán)節(jié)都是可單獨(dú)操作且具體的[8-9]。本研究探討ERAS理念下集束化干預(yù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期管理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析河南省腫瘤醫(yī)院2020年1月至2021年1月收治的176例接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療的患者的臨床資料。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為胃癌且行腹腔鏡胃癌根治術(shù)；②未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；③未接受其他輔助治療；④臨床資料完整；⑤無手術(shù)及治療相關(guān)禁忌證。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胃癌復(fù)發(fā)；②合并意識障礙；③合并重要器官功能異常；④合并消化道梗阻；⑤合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。根據(jù)干預(yù)方式將患者分為A組(81例)和B組(95例)。A組：男48例，女33例；年齡41～76歲，平均(63.09±5.23)歲；平均病程(4.15±0.51)a；TNM分期為Ⅰ期27例，Ⅱ期29例，Ⅲ期25例。B組：男57例，女38例；年齡40～78歲，平均(62.38±5.19)歲；平均病程(4.10±0.46)a；TNM分期為Ⅰ期31例，Ⅱ期34例，Ⅲ期30例。兩組性別、年齡、病程、TNM分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法對A組患者采取常規(guī)護(hù)理措施，主要包括術(shù)前健康宣教，緩解患者不良情緒，囑咐患者術(shù)前禁食、禁水，術(shù)后按醫(yī)囑補(bǔ)液、用藥、規(guī)范飲食，關(guān)注患者生命體征。B組患者在此基礎(chǔ)上接受基于ERAS理念的集束化干預(yù)，具體如下。(1)成立ERAS理念集束化護(hù)理小組。小組成員由1名主任醫(yī)師、1名護(hù)士長與2名護(hù)士組成。對小組成員進(jìn)行護(hù)理技能培訓(xùn)，結(jié)合其他醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)與本院實(shí)際結(jié)合，開展疾病與護(hù)理相關(guān)討論會(huì)議。會(huì)議內(nèi)容主要包括術(shù)后疼痛對患者日常功能鍛煉及心理狀況的影響，胃腸功能在患者禁食禁水后如何快速恢復(fù)，泌尿系統(tǒng)感染問題針對性解決方式，腹腔鏡胃癌根治術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的處理方法。小組成員討論后得出一套完整的腹腔鏡胃癌根治術(shù)后干預(yù)方案，并讓每位小組成員掌握。患者入院后進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表檢測，給予常規(guī)口服腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑能全力(紐迪希亞)，每日1 L。給予存在營養(yǎng)異常的患者補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)支持。術(shù)中采用保溫毯并控制輸液溫度，使用溫水對腹腔進(jìn)行沖洗。(2)飲食干預(yù)：給予患者口香糖或咀嚼類乳果糖，幫助其分泌唾液，加快腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能康復(fù)；術(shù)后首次排氣順利后給予患者半流質(zhì)食物或流食，幫助其平衡營養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。(3)麻醉及疼痛干預(yù)：術(shù)中對患者采取全麻聯(lián)合胸段硬膜外麻醉，縫皮前在切口部位注射羅哌卡因浸潤；依據(jù)患者術(shù)后疼痛情況采取預(yù)防性、個(gè)體化鎮(zhèn)痛措施，囑咐患者避免大幅度活動(dòng)，依據(jù)其疼痛評分結(jié)果使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物并加入地塞米松預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐。(4)功能鍛煉：依據(jù)患者疼痛情況，指導(dǎo)患者翻身、四肢運(yùn)動(dòng)等，鼓勵(lì)其進(jìn)行站立、坐起、幫助下行走等簡單功能鍛煉，根據(jù)自身恢復(fù)情況適當(dāng)增加鍛煉時(shí)間。(5)并發(fā)癥預(yù)防：嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及引流液情況，若出現(xiàn)吻合口瘺、感染等并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)與主管醫(yī)生溝通并進(jìn)行對癥處理。(6)心理護(hù)理：向患者及其家屬充分介紹疾病相關(guān)知識，主動(dòng)與患者溝通并與其家屬保持聯(lián)系；出院前建立微信群，對患者出院后進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)功能鍛煉的指導(dǎo)，定期詢問患者恢復(fù)進(jìn)展情況，囑咐其定期復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 記錄術(shù)中補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、鼻腸管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后腸外營養(yǎng)使用時(shí)間。

1.3.2生存質(zhì)量 分別于干預(yù)前后采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(the World Health Organization quality of life-BREF，WHOQOL-BREF)評估患者的生存質(zhì)量，包括心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會(huì)活動(dòng)、軀體領(lǐng)域，共4個(gè)維度，28個(gè)條目，采用1～5級評分方式，分?jǐn)?shù)越高代表患者生活質(zhì)量越高。

1.3.3焦慮和抑郁情況 分別于干預(yù)前后采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評估患者的焦慮情況。此量表包括20個(gè)條目，采取4級評分方式，無或偶爾記1分，有時(shí)記2分，經(jīng)常記3分，總是如此記4分，分?jǐn)?shù)越高代表焦慮程度越嚴(yán)重，<50分表示正常，50～<60分表示輕度焦慮，60～<70分代表中度焦慮，≥70分表示重度焦慮。分別于干預(yù)前后采用抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評估患者的抑郁情況。此量表共20個(gè)條目，采取4級評分方式，無或偶爾記1分，有時(shí)記2分，經(jīng)常記3分，總是如此記4分，滿分80分，其中53～60分代表輕度抑郁，61～70分代表中度抑郁，71～80分代表重度抑郁。

1.3.4并發(fā)癥 記錄并發(fā)癥情況，包括咽喉疼痛、切口感染、吻合口瘺等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)兩組術(shù)中補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組鼻腸管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后腸外營養(yǎng)使用時(shí)間均短于A組(P<0.05)。見表1。

2.2 WHOQOL-BREF評分干預(yù)前，兩組心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會(huì)活動(dòng)、軀體領(lǐng)域各項(xiàng)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會(huì)活動(dòng)、軀體領(lǐng)域的評分均升高，B組心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會(huì)活動(dòng)、軀體領(lǐng)域的評分高于A組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組干預(yù)前后WHOQOL-BREF評分比較分)

2.3 SAS、SDS評分干預(yù)前，兩組SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組SAS、SDS評分均下降，B組SAS、SDS評分低于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較分)

2.4 并發(fā)癥A組發(fā)生咽喉疼痛7例，切口感染3例，吻合口瘺2例，肺部感染4例，腹脹腹瀉3例，腸梗阻2例，惡心嘔吐3例，切口疼痛程度>Ⅱ級4例；B組發(fā)生咽喉疼痛5例，切口感染1例，肺部感染2例，腹脹腹瀉2例，惡心嘔吐1例。B組患者并發(fā)癥發(fā)生率[11.58%(11/95)]較A組[34.57%(28/81)]低(χ2=13.396，P<0.001)。

3 討論

對胃癌患者實(shí)施腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療的根除效果較好，但在患者恢復(fù)過程中采取專業(yè)、有效的護(hù)理干預(yù)能夠有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[10-12]。

集束化護(hù)理包含3～6個(gè)獨(dú)立操作的元素，每個(gè)元素均有助于促進(jìn)患者康復(fù)[13-14]。在該基礎(chǔ)上加入ERAS護(hù)理理念有助于為醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行干預(yù)方案提供明確的標(biāo)準(zhǔn)，提升方案實(shí)施的執(zhí)行力[15]。本研究結(jié)果顯示，B組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于A組，B組干預(yù)后WHOQOL-BREF量表各項(xiàng)評分均高于A組且SAS、SDS評分低于A組，B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組。傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)未加入疼痛及麻醉管理，而在對B組患者的干預(yù)措施中，將ERAS理念結(jié)合集束化護(hù)理作為根治術(shù)后管理的1個(gè)元素，依據(jù)其疼痛評分使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物能夠在減輕患者疼痛的同時(shí)為患者早日下床活動(dòng)奠定基礎(chǔ)，達(dá)到快速恢復(fù)的目的。將飲食干預(yù)及功能鍛煉干預(yù)運(yùn)用在管理方案中，達(dá)到相輔相成的效果。術(shù)后給予患者面對面功能鍛煉指導(dǎo)，出院后給予患者微信平臺訓(xùn)練指導(dǎo)，有利于達(dá)到健康教育的目的，促進(jìn)患者康復(fù)并提高日常生活質(zhì)量。在基于ERAS理念的集束化干預(yù)過程中，術(shù)前對患者進(jìn)行充分的健康宣教，詳細(xì)介紹手術(shù)及術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，為患者提供適當(dāng)?shù)男睦碇С郑行Ь徑饬嘶颊叩呢?fù)面情緒。幫助患者樹立康復(fù)信心并進(jìn)行一系列的保溫措施有利于提升患者的舒適度，使其更加配合手術(shù)及術(shù)后護(hù)理，間接提高治療效果。除此之外，醫(yī)護(hù)人員對患者的生命體征進(jìn)行密切觀察，針對出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行對癥治療，達(dá)到了積極預(yù)防并發(fā)癥的目的。基于ERAS理念的集束化護(hù)理是一項(xiàng)創(chuàng)新且有效的護(hù)理模式，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)為患者提供有效且滿意的護(hù)理指導(dǎo)。這不僅能夠提高手術(shù)療效，促進(jìn)患者康復(fù)，還能提升護(hù)理團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)性，充分發(fā)揮護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性。

基于ERAS理念的集束化干預(yù)有助于腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的圍手術(shù)期管理，能夠提升患者的生活質(zhì)量并縮短康復(fù)進(jìn)程，改善負(fù)面情緒，減少并發(fā)癥。