上前牙全瓷貼面修復1例

孔靜靜，解建立

（濟南市口腔醫院修復科，山東 濟南 250012）

上前牙位于患者的美學區，對于患者的咀嚼、發音、美觀等功能有重要意義。因此，在上前牙的修復治療中，要充分考慮到美學、牙齒功能、牙齦健康及遠期修復效果等情況。前牙修復治療中，通常采用的治療方案有樹脂充填、全冠修復等。隨著全瓷材料的迅速發展，瓷貼面技術作為牙齒美容修復的代表性技術在近幾年取得了前所未有的發展進步。因其備牙量少、可保留大部分牙體硬組織、美觀效果好等優點，臨床上應用越來越廣泛。

1 資料和方法

1.1 病例資料

患者，女性，60 歲。近3年來上前牙牙冠切端逐漸變黑并出現牙體組織折裂，未治療。否認系統性疾病及過敏史。檢查：見圖1。面部左右基本對稱，中切牙中線與面部中線協調一致。靜息狀態下上前牙切端在上唇下無暴露。口腔衛生狀況良好，無結石、色素。11、12、21、22 切端變黑，唇側釉質裂紋，切端部分牙體組織折裂，前牙II 度深覆♂。X 線檢查示11、12、21、22 根尖無陰影，牙槽骨未見明顯吸收。23 牙尖磨耗，16、17、18、26、27♂面磨耗，患者無敏感癥狀，上頜牙列不齊，13 位于上牙弓偏唇側，12 位于上牙弓偏舌側。下前牙切端磨耗，36、37、46、48♂面磨耗，47 缺失。17 伸長，25 楔狀缺損。中切牙寬度與高度比例較大，11 為96.15%，21 為100%。上前牙寬度比例異常，分別為1.04，1，1.43，1.47，1.21，1.10。上前牙齦緣位置左右不對稱。左右側側方♂為組牙功能♂。前伸咬合時，18 與48 之間存在♂干擾。

圖1

中切牙寬度與高度比例：11 為96.15%，21 為100%，上前牙寬度比例1.04，1，1.43，1.47，1.21，1.10，齦緣不對稱

診斷：主訴疾病的診斷：11、12、21、22 齲、牙體缺損

非主訴疾病的診斷：1、磨耗2、上頜牙列不齊3、下頜牙列缺損4、25 楔狀缺損

1.2 治療方法

治療計劃：根據患者口內存在的各項問題，提出以下治療計劃，見表1。

表1 治療計劃

最終治療方案為：①12-22 去腐、樹脂充填、全瓷貼面修復；②25 牙體牙髓科檢查治療

治療過程：

①進行口腔衛生宣教，示教正確的刷牙方式，囑患者勿咬過硬過黏食物。②制作診斷蠟型與診斷飾面。③12-22 局麻下，去腐、樹脂充填、牙體制備、取模，比色。④CAD/CAM 制作全瓷貼面，染色。⑤試戴全瓷貼面并粘結，見圖2。⑥一個月后復診，未見異常。

圖2

修復后上前牙寬度比例為1，1.3，1.3，1，中切牙寬長比為96.3%，92.5%

2 討論

牙齒磨耗在沒有齲、急性創傷及發育因素的情況下，牙齒在咀嚼和非咀嚼運動過程中，由于牙面與牙面之間摩擦、牙面與食物之間摩擦，導致牙齒硬組織的喪失[1]。傳統上按病因、機制、表現等常將其分為三類：磨耗、磨損和酸蝕。磨耗是指牙齒間、或有摩擦劑如食物、粉塵等介入下，機械摩擦造成的牙體硬組織的逐漸喪失，分為生理性和病理性。生理性磨耗在人的一生中持續出現，在咀嚼、吞咽時都會發生，常在牙齒♂面、切緣及鄰面出現。病理性磨耗常發生于口腔功能異常時，如緊咬牙、磨牙癥等。磨損指外源物體與牙齒接觸、摩擦，造成牙體硬組織喪失。比較常見在過于用力的、不正確的刷牙，會在前磨牙及其相鄰牙頸部形成楔狀缺損。另外，還包括咬鉛筆、過多咬嗑堅果皮等造成的"瓜子牙"。酸蝕是指非細菌性產酸作用的化學過程引起的牙體硬組織喪失，如胃食管反流征、喝碳酸飲料等。該患者前牙切端及后牙♂面均存在存在一定程度的磨耗，25 楔狀缺損，上前牙磨耗過程中同時存在齲壞情況及牙釉質的裂紋，但無牙本質過敏情況。詢問病史時患者否認夜磨牙等情況，由此推斷，患者可能因生理性磨耗及磨損造成口內牙齒現有狀況。

前牙美學區的修復類型有多種，如樹脂充填、樹脂貼面、全瓷冠修復、全瓷貼面修復等。樹脂貼面修復具有經濟、簡便、磨牙量少等優點，能最大量的保留自身牙體組織，然而因樹脂材料性能限制，修復美觀效果較差，易出現樹脂貼面局部折裂、老化變色、邊緣染色、邊緣微滲漏及牙齦炎癥等情況，目前臨床應用較少。全瓷冠目前多采用二氧化鋯全瓷修復方式，其適應癥范圍較廣，如大面積的牙體缺損、外傷冠折、變色牙、輕度錯位牙等。因不含金屬成分，具有美觀效果好、色澤自然、形態逼真、生物相容性好、對牙齦無刺激等優點，逐漸取代金屬烤瓷冠。

當前，瓷貼面技術在牙齒美學修復中得到日益廣泛的應用。瓷貼面適應癥范圍較廣，有著較好的功能及美觀效果，如牙齒輕度變色的氟斑牙、四環素牙，牙齒外形不佳，前牙小范圍缺損，牙釉質輕度損傷，牙齒間隙過大等[2]。與全瓷冠修復方式相比，全瓷貼面牙體預備量較少，盡量保存了患者自身牙體硬組織，保證了修復后的牙體抗力。全瓷貼面的粘結設計在釉質層，具有更好的粘結效果。并且，全瓷貼面因材料通透效果好，美觀效果優于二氧化鋯全瓷冠。Gurel 等[3]研究中觀察66 例患者的580 顆瓷貼面，通過12年的跟蹤研究，結果發現制作診斷蠟型和進行美學設計有利于修復治療前的評估與溝通，并且診斷蠟型對牙體預備具有一定的指導作用，全瓷瓷貼面在邊緣適合性、顏色、牙齦退縮、繼發齲、預備后敏感癥狀方面效果較好，患者對修復體的滿意度比較高。綜合考慮本病例中前牙存在的問題，結合以上集中修復方式的優缺點，本病例中選擇全瓷貼面修復方案。

臨床診療中瓷貼面多采用常規瓷貼面技術及超薄瓷貼面技術，其厚度約為0.3～1.0mm。常規牙體預備主要包括唇面開窗型（Ⅰ型）、切緣對接型（L 型）、切緣包繞型（U 型），切緣存在的不同問題使得牙體預備分為不同類型，醫生在實際操作中需結合患者特點，選擇適宜的切緣區，并采用合適的牙體預備類型[4]。本病例中，患者上前牙切端存在小范圍缺損及齲壞，符合貼面修復適應癥，并且選擇了切緣包繞型修復方式，能夠更有效、穩定的恢復上前牙長度，改善患者美觀、發音等功能。在修復治療前制作了診斷蠟型及診斷飾面，有效的進行了診療前溝通，更加形象地向患者講解治療效果。

上前牙的位置存在于患者的美學功能區，為了實現理想的美學修復，滿足患者對前牙美觀的要求，牙齒的美學分析和美學修復設計是關鍵。主要參考以下4 項牙齒美學參數[5]。①休息位上前牙的暴露量。研究表明靜息位時上中切牙的唇下暴露量為2-4 mm，女性多于男性。隨著年齡增大，上唇的長度會隨年齡的增長而變長或是由于上前牙切緣的磨耗，靜息位時上中切牙的暴露量逐漸減少。該患者在休息位時上前牙在上唇下無暴露。全瓷貼面修復后中切牙暴露量約1mm左右。②上中切牙牙冠的比例。理想的符合審美的上中切牙牙冠寬度和長度之比為75%-85%。上中切牙臨床冠長度平均為10-11mm。該患者修復前中切牙寬度與高度比例較大，11 為96.15%，21 為100%。因考慮到患者年齡問題存在一定程度的生理性磨耗，在確定上中切牙長度時未完全達到10-11mm 的標準，修復后11 寬高比為96.3%，21 為92.5%，見圖2。③微笑時牙齦的暴露量。微笑時上唇唇緣的位置稱為笑線，微笑時牙齦暴露超過3 mm 會影響美觀，稱為露齦笑。該患者不存在露齦笑問題。④相鄰上前牙的寬度比。臨床常用的相鄰上前牙的寬度比有黃金分割和Preston 比例等。黃金分割是指正面觀時上側切牙和上中切牙、上尖牙和上側切牙之間的寬度比為0．618。Preston 比例是指正面觀時上側切牙和上中切牙的寬度比為66%，上尖牙和上側切牙的寬度比為84%。本病例采用Preston 比例作為參考標準，在修復前13 牙位于牙弓唇側較寬大，13 與12 的寬度比為104%、23 與22寬度比為90%，12 與11 寬度比為69.9%，22 與21 寬度比為82.3%。因患者拒絕正畸治療，未修復13、23，修復后側切牙與中切牙的寬度比為76%（見圖2）。與治療前相比寬度比例更接近美學參數。