腰麻硬膜外麻醉與單純硬膜外麻醉對剖宮產患者的麻醉效果探析

遼寧省鞍山市岫巖滿族自治縣婦幼保健計劃生育服務中心（114300）孟慶寶

隨著臨床剖宮產指征的不斷擴大，剖宮產率呈逐步增長趨勢，與此同時，產科麻醉的安全性也逐漸受到更多重視。目前我國剖宮產手術應用最廣泛的椎管內麻醉方法有CSEA、EA，其中EA起效迅速、鎮(zhèn)痛作用完全，但是術中可控性較差，由于麻醉時間有限，產婦極易出現低血壓，故EA的安全性受到質疑[1]。本研究旨在對比CSEA、EA兩種椎管內麻醉方法在剖宮產中的麻醉效果，同時對比SHS發(fā)生率，以期為剖宮產麻醉管理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年8月-2017年10月在我院就診需行剖宮產的160例足月單胎初產婦，所有產婦均自愿簽署知情協議書，符合醫(yī)院倫理學要求。依據剖宮產麻醉方式不同將所有產婦分為CSEA組（n=80）與EA組（n=80），CSEA組產婦年齡24-41歲，平均年齡（28.49±3.54）歲，孕周38+2-40+3周，平均孕周（39.10±1.32）周，體重指數（21.56±2.10）kg/m2，EA組產婦年齡22-39歲，平均年齡（27.10±3.67）歲，孕周38+4-40+1周，平均孕周（39.22±1.08）周，體重指數（22.07±2.03）kg/m2。兩組產婦在年齡、孕周、體重指數等一般資料上比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），組間具有均衡可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉準備 兩組產婦入室后均開放上肢靜脈通路，輸入復方氯化鈉注射液，輸注速度控制在20-30mL/（kg·h），30min內輸注完成。常規(guī)面罩吸氧，連續(xù)監(jiān)測舒張壓、收縮壓、平均動脈壓、心電圖、心率、脈搏、血氧飽和度等生命體征。

1.2.2 麻醉方法 兩組產婦均采取左側臥位，常規(guī)消毒背部皮膚、鋪巾，CSEA組行腰麻硬膜外麻醉：采用一點法進行腰麻硬膜外聯合麻醉穿刺，穿刺針選擇26G/16G，經L2-3間隙行硬膜外穿刺，再使用管內針進行腰麻穿刺，腦脊液流出后緩慢注入1%羅哌卡因1mL，注射完成拔出腰穿針，產婦變?yōu)檠雠P位，調節(jié)痛覺阻滯平面達到T7。EA組行單純硬膜外麻醉：采用16G硬膜外穿刺針經L2-3間隙穿刺，成功后向頭端置管3cm，注入2%利多卡因5mL，觀察無全脊麻后分次追加局麻藥物2%利多卡因，使痛覺阻滯平面達到T7。

1.3 觀察指標 ①監(jiān)測血流動力學指標。采用無創(chuàng)血流動力學監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測兩組產婦心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2），監(jiān)測時間為麻醉前（T0）、胎兒娩出時（T1）、手術結束（T2）。②判定麻醉效果。0級：麻醉失敗，需改行全身麻醉；Ⅰ級：麻醉后仍有持續(xù)輕微或中等疼痛，腹肌緊張，有牽拉反應，麻醉效果一般；Ⅱ級：麻醉后腹肌松弛，牽拉反應輕微，麻醉效果良好，無需輔助用藥；Ⅲ級：麻醉后腹肌松弛，無牽拉反應，產婦安靜，麻醉效果理想。③對比SHS發(fā)生率與麻醉不良反應。SHS診斷標準：仰臥3-10min后，產婦出現面色蒼白、青紫、皮膚潮濕、出虛汗、肌肉纖顫、呼吸困難、血壓下降等癥狀或體征。麻醉不良反應主要監(jiān)測指標為惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、頭痛等。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組均數比較用獨立樣本t檢驗；計數資料用構成比或率表示，兩組比較采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney Z檢驗，統計學檢驗水準設定為：α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦不同時間點血流動力學指標對比 CSEA組HR在T2時刻、SBP與DBP在T1時刻、MAP在T2時刻均明顯高于EA組，P＜0.05，各項指標其他時刻組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組產婦血流動力學指標對比（±s）

表1 兩組產婦血流動力學指標對比（±s）

組別 時間 HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）CSEA組T0 84.10±6.93 127.56±6.23 74.12±3.09 86.57±1.90 T1 91.33±5.49 118.90±4.65 67.40±3.87 74.24±2.75 T2 80.10±4.47 120.86±3.53 63.18±10.10 81.90±1.66 EA組T0 84.08±6.87 126.48±6.17 73.86±3.14 85.39±2.07 T1 90.34±5.36 90.12±5.73 63.12±3.88 73.46±2.69 T2 77.19±3.90 120.48±4.53 64.12±7.04 77.40±2.56

2.2 兩組產婦麻醉效果對比 CSEA組與EA組麻醉效果比較，差異有統計學意義（Z=7.654，P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組產婦麻醉效果對比[n(%)]

2.3 兩組產婦SHS與麻醉不良反應發(fā)生率對比 CSEA組SHS發(fā)生率11.25%（9/80）明顯低于EA組的28.75%（23/80），差異有統計學意義（χ2=5.875，P＜0.05）；CSEA組不良反應發(fā)生率3.75%，其中出現嘔吐1例，寒戰(zhàn)2例；EA組不良反應發(fā)生率5.00%，其中出現頭痛1例，惡心1例，嘔吐1例，寒戰(zhàn)1例。兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.198，P＞0.05）。

3 討論

隨著臨床剖宮產率的提高，麻醉方法的選擇需要謹慎科學的對待，產科麻醉需全面考慮產婦生理變化及圍術期母嬰安全，在維持血流動力學穩(wěn)定，避免波動的同時，達到完善的鎮(zhèn)痛效果與肌松效應[2]。全身麻醉適用于椎管內麻醉禁忌證者，它的優(yōu)點是全麻誘導迅速，能夠立即開始手術，但是產婦通氣不良、插管失敗率較高，可能發(fā)生反流誤吸風險，造成新生兒呼吸抑制[3]。椎管內麻醉以其麻醉效果好、操作簡單等優(yōu)點，成為產科臨床常用麻醉方法。EA麻醉平面比較容易控制，與全身麻醉相比，是一種相對安全的麻醉方式，但是在穿刺時容易造成硬膜外腔出血，引起全身毒性反應，此外，由于麻醉起效時間較長，因此可能發(fā)生一過性低血壓，并且出現鎮(zhèn)痛不全的情況，產婦肌松較差，引起產婦或者家屬不滿。CSEA直接將藥物注入蛛網膜下腔，可嚴格控制麻醉平面，最大限度降低對循環(huán)的影響，保證了各個器官的血液供應。此外，該麻醉方式起效時間短，鎮(zhèn)痛及肌松作用完全，因此能夠避免造成手術牽拉疼痛，尤其對合并心衰產婦而言，能夠迅速改善產婦心衰癥狀。

本次研究結果顯示CSEA組HR在T2時刻、SBP與DBP在T1時刻、MAP在T2時刻均明顯高于EA組，P＜0.05，提示與EA相比，CSEA更有利于維持產婦血流動力學穩(wěn)定。椎管內麻醉效果主要取決于椎管內解剖及局部麻醉藥物在椎管內的擴散情況，同時與穿刺操作、導管擺放等也有密切關系，反復多次在同一間隙進行硬膜外麻醉，可能導致局部麻醉藥物擴散不良，從而影響麻醉效果。CSEA組麻醉效果明顯優(yōu)于EA組，分析原因，CSEA具有腰麻和EA的雙重優(yōu)點，可直接對脊神經產生阻滯作用，從而縮短麻醉誘導時間，具有起效快速、鎮(zhèn)痛完善、肌松好的特點。本次研究兩組麻醉不良反應比較，P＞0.05，但CSEA組SHS發(fā)生率明顯低于EA組，P＜0.05。分析原因，因EA阻滯的不完全性和階段性特點，藥物起效時間較長，因此易導致一過性低血壓。CSEA采用小劑量麻藥直接注入蛛網膜下腔，因此可降低血流動力學波動，進而減少SHS發(fā)生率。

綜上所述，CSEA與EA應用于剖宮產均具有較高的安全性，但CSEA的麻醉效果更加理想，對產婦血流動力學的影響更小，而且SHS發(fā)生率更低，建議作為剖宮產的首選麻醉方式在產科臨床加以推廣。