LSPS評分評估酒精性肝硬化并發食管胃底靜脈曲張出血患者短期預后的價值

周佳美 班志超 張曉娟 李艷 張詠華 王明蕾 王會哲 張欣

肝硬化的病因有多種，在發達國家，主要為酒精或丙型肝炎病毒[1]。我國酒精性肝硬化發病率呈逐年攀升的趨勢[2]。食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal gastric variceal bleeding，EGVB)是臨床上酒精性肝硬化患者晚期常見的并發癥之一，會誘發肝腎綜合征，病死率高[3-4]。因此，在臨床上掌握酒精性肝硬化并發EGVB的誘因，對加強治療和判斷預后等方面意義重大。目前影像技術在臨床上廣泛應用，常用肝硬度×脾臟直徑/血小板計數(liver stiffness-spleen diameter-to-platelet ratio score，LSPS)評分在臨床上預測患者EGVB的有無及程度[5]。但未見LSPS評分在評估酒精性肝硬化并發EGVB患者短期預后的相關報道，因此本研究納入相關病例，以期探究LSPS在評估酒精性肝硬化并發EGVB患者預后的價值。

資料與方法

一、一般資料

選擇保定市第二中心醫院于2017年5月至2018年5月收治的酒精性肝硬化并發EGVB患者90例為研究對象，其中男51例，女39例，年齡35 ～ 72歲，平均(54.01±6.12)歲。納入標準：①滿足《肝硬化循證臨床實踐指南(2015)》[6]中有關酒精性肝硬化的診斷標準，并經內鏡檢查確診為EGVB[7]患者；②患者均為首次發病住院診治，癥狀為嘔血、黑便等；③患者臨床資料完整；④患者參與本研究符合知情同意原則。排除標準：①因其他消化系統疾病引起的出血患者；②合并有惡性腫瘤患者；③合并有尿毒癥、心力衰竭或嚴重感染性疾病、血液系統疾病等患者；④合并有精神異常患者或治療4周內死亡患者。該研究滿足《赫爾辛基宣言》，且已得到本院醫學倫理委員會的審批。根據治療后患者4周內是否再發生出血狀況將其分為出血組25例和未出血組65例。

二、方法與指標

所有患者入院后均接受常規治療，包括禁食、止血、補血、降低門靜脈壓力及抑酸等。

臨床資料：收集兩組患者一般臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、失血量、肝功能Child-Pugh分級[8]等。

實驗室指標：檢測兩組患者血常規指標、肝腎功能指標、凝血功能指標等，分別為白蛋白(albumin，ALB)、血小板計數(platelet count，PLT)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)、總膽紅素(total bilirubin,TBil)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(serum urea nitrogen，SUN)、活化部分凝血酶時間(activated partial thrombin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)等。

影像學指標：應用肝硬度檢測儀檢測患者肝硬度值，彩色多普勒超聲儀檢測門靜脈內徑和脾臟直徑，并計算LSPS評分。

三、再出血標準

經治療后4周內，患者再次有嘔血、黑便情況出現；收縮壓降低 >0.133 kPa或心率增加>20次/min；未輸血情況下出現低血容量性休克或Hb水平降低≥30 g/L。

四、統計學處理

結 果

一、兩組患者各指標比較及預后相關因素分析

兩組患者間性別、年齡、吸煙史及ALB、PLT、Hb、ALT、TBil、SCr、SUN、APTT、PT等比較差異均無統計學意義，具有可比性(P>0.05)；而失血量、肝功能分級、門靜脈內徑、脾臟直徑、肝硬度值和LSPS評分等比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

二、Logistic回歸分析患者短期內發生再出血的影響因素

以酒精性肝硬化并發EGVB患者短期內再發生出血為因變量(0=否，1=是)，失血量、肝功能分級、門靜脈內徑、脾臟直徑、肝硬度值和LSPS評分為自變量，應用Logistic進行回歸分析，結果如下：門靜脈內徑、脾臟直徑增大以及肝硬度值、LSPS評分升高均是影響患者短期內再發生出血的危險因素(OR>1且P<0.05)。詳見表2。

三、門靜脈內徑、脾臟直徑、肝硬度值和LSPS評分預測酒精性肝硬化并發EGVB患者短期發生再出血的價值比較

LSPS評分曲線下面積(area under curve，AUC=0.960)對酒精性肝硬化并發EGVB患者短期發生再出血的預測價值明顯高于門靜脈內徑(AUC=0.822)、脾臟直徑(AUC=0.866)、肝硬度值(AUC=0.860)，截斷值為4.447分，對應的敏感度和特異度分別為0.880、0.923。詳見表3和圖1。

表1 兩組患者各指標比較及預后相關因素分析

表2 Logistic回歸分析患者短期內發生再出血的影響因素

表3 門靜脈內徑、脾臟直徑、肝硬度值和LSPS評分預測酒精性肝硬化并發EGVB患者短期發生再出血的價值比較

圖1 門靜脈內徑、脾臟直徑、肝硬度值和LSPS評分預測患者短期發生再出血的ROC曲線

討 論

目前，門靜脈高壓所致的EGVB是酒精性肝硬化患者臨床上常見的并發癥之一，流行病學調查發現，我國約50%的肝硬化患者存在EGVB，病死率超20%[9]。盡管40%左右的酒精性肝硬化患者的EGVB可以經內科治療改善或自行停止，但是患者近期再出血的病死率仍高達20%。因此，在臨床上精準預測肝硬化患者EGVB風險，以及時治療、改善預后及減少患者病死率十分重要。臨床上一般以內鏡檢查作為診斷EGVB的“金標準”，但是內鏡檢查所誘發的出血往往不可忽略，內鏡檢查有一定的損傷性，臨床應用難以普及[10-11]。

近年來，研究者們開始探究采用超聲影像學、實驗室檢查、CT檢查等無創傷性的手段來評估食管胃底靜脈曲張程度和門靜脈高壓，以準確預測消化道出血風險。米日古麗·吾甫爾等[12]研究發現，淋巴細胞百分比增加、總膽紅素增加為EGVB患者再出血發生的獨立保護因素，丙氨酸氨基轉移酶、Child-Pugh分級、再出血、白細胞計數和中性粒細胞百分比是影響EGVB患者住院死亡的預后因素。Child-Pugh在判斷EGVB患者的預后中具有重要的應用價值[13]。本研究發現，兩組患者在失血量、肝功能分級、門靜脈內徑、脾臟直徑、肝硬度值和LSPS評分等方面比較均具有差異，說明上述指標可能與酒精性肝硬化并發EGVB相關。進一步行Logistic回歸分析發現，門靜脈內徑、脾臟直徑增大以及肝硬度值、LSPS評分升高均是影響患者短期內再發生出血的危險因素，提示此類患者應注意再出血的風險，應定期檢查，及時治療。

美國學者首先利用LSPS評分評價乙型肝炎肝硬化患者的食管靜脈曲張，表明在一定程度上可以準確的進行預測，當LSPS>5.5時，患者應行預防性治療，當 LSPS<3.5時，患者可暫時不予胃鏡檢查[14]。有研究發現，LSPS評分診斷肝硬化食管靜脈曲張的特異度為93.2%，靈敏度為100%，陰性預測值為100%，陽性預測值為91.4%，正確率為96.1%，AUC為0.994，約登指數為93.2%，提示LSPS評分對診斷肝硬化并發食管靜脈曲張具有一定的診斷價值[15]。本研究發現，LSPS評分ROC曲線顯示，LSPS評分(AUC=0.960)對患者短期發生再出血的預測價值明顯高于門靜脈內徑(AUC=0.822)、脾臟直徑(AUC=0.866)、肝硬度值(AUC=0.860)，截斷值為4.447分，對應的敏感度和特異度分別為88.00%、92.30%。提示LSPS評分能夠更準確的判斷EGVB患者預后情況，具有一定的臨床應用潛力。

綜上所述，門靜脈內徑、脾臟直徑、肝硬度值、LSPS評分均可影響患者短期預后，且LSPS評分對酒精性肝硬化并發EGVB患者短期內發生再出血具有更高的預測價值，臨床應用潛力更高。