阿德福韋酯致低血磷性骨軟化癥5例臨床分析

季琴 席巍 沈毅

阿德福韋酯(ADV)作為逆轉錄酶抑制劑，能競爭性結合HBV DNA多聚酶，調節免疫和抑制肝纖維化，成為慢性乙型肝炎(CHB)的一線治療藥物[1]。有研究證實[2]，ADV主要經過腎臟排泄，近曲小管內的陰離子轉運蛋白1(HOAT1)可與其產生競爭作用并引起大量堆積，從而引起腎小管上皮細胞損害和功能障礙，影響腎臟對磷的重吸收，導致低血磷性骨軟化癥(HPOM)，出現骨骼礦化功能障礙和骨質疏松，嚴重者可引發腎功能衰竭和范可尼綜合征(FS)，腰骶椎、長骨和骨盆等骨骼出現不同程度的進行性骨痛，嚴重影響患者的身心健康和疾病預后。HPOM早期無典型臨床表現和特異性診斷指標，易發生誤診和誤治，因此臨床對長期服用ADV治療的CHB患者，警惕HPOM和腎功能損害，及時診斷和調整治療方案，逆轉腎功能進一步損害，改善疾病預后[3]。現對本院近幾年收治的5例ADV致HPOM患者進行回顧性分析，探討其早期敏感指標，為臨床早期發現和診斷該病提供依據。

資料與方法

一、一般資料

選擇海安市人民醫院2016年1月至2020年6月收治的5例ADV致HPOM患者，作為研究對象。(1)入選標準：標準劑量服用ADV史，出現不同程度的進行性骨痛，雙能X線吸收測定法(DEXA)行骨密度檢查提示骨質疏松，實驗室檢查血磷降低和堿性磷酸酶(ALP)升高，符合HPOM的診斷標準[4]；臨床資料完整，醫院倫理委員會批準和患者知情同意。(2)排除標準：腫瘤性骨軟化癥，骨軟化癥家族史，既往骨質疏松病史，腎臟和免疫系統疾病，甲狀旁腺功能亢進癥，慢性胃腸道疾病和手術史等。男性2例，女性3例；年齡47～64歲，平均(58.26±4.37)歲；病史5～19年，平均(9.46±2.38)年；其中HBeAg陽性4例，HBeAg陰性1例；骨痛時間1.5～11.7個月，平均(6.78±1.39)個月；伴FS 2例，腎功能衰竭1例。

二、研究方法

(一)一般資料 采用回顧性分析的方法，統計研究對象的性別、年齡、病史、疾病特點、服藥年限，骨痛年限、骨痛部位、疼痛程度(VAS)等資料。骨痛程度采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)量表進行評估，總分0～10分，分數越高表示疼痛越嚴重。

(二)生化資料 分別于入院后第1天和第3天，采集研究對象清晨空腹上肢靜脈血和新鮮尿液，預處理后，測定血磷、血鈣、血鉀、血糖(FBG)、堿性磷酸酶(ALP)、血肌酐(Scr)、甲狀旁腺激素(PTH)、25羥基維生素D3[25(OH)D3]、尿α1-微球蛋白(Uα1-MG)、24小時尿蛋白定量(SOP)水平；取2次檢測結果的平均值。

(三)影像學資料 分別采用DR行骨痛部位X線攝片檢查，采用DEXA行骨密度檢查，甲狀旁腺顯像檢查，以及正電子發射計算機斷層顯像(PET)/CT檢查。

(四)停藥效果 分別于停藥后1個月和2個月時，觀察血磷和ALP水平、VAS和血磷恢復率的變化。

三、統計學方法

結 果

一、5例患者的一般資料

5例患者的平均年齡(58.26±4.37)歲，服藥年限(9.16±1.28)年，骨痛時間(6.78±1.39)月，均有不同程度的骨痛，平均VAS(5.38±1.04)分。見表1。

表1 5例患者的一般資料

二、5例患者的生化資料

5例患者的平均血磷、血鈣、血鉀、25(OH)D3低于正常水平，ALP、Uα1-MG、SOP高于正常水平，SCr、PTH接近于正常水平。見表2。

表2 5例患者的生化資料

三、5例患者的影像學資料

5例患者X線和BMD均顯示骨質疏松，腰椎壓縮性骨折和肋骨骨折各1例；甲狀旁腺顯像無明顯；PET/CT檢查陽性2例，可疑陽性1例，陰性2例。見表1。

表3 5例患者患者的影像學資料

四、5例患者停藥后恢復情況

停藥2個月時，血磷水平和血磷恢復率較停藥1個月和停藥前呈遞增趨勢，ALP和VAS呈遞減趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 5例患者停藥后恢復情況

討 論

楊曉艷等報道[5]，ADV致HPOM患者的平均年齡為(47.870±2.148)歲，服用ADV治療時間為(47.832±3.355)月，平均血磷濃度為(0.660±0.101)mmol/L，經過自變量和多重線性回歸分析，患者的年齡每增加1歲，血磷降低0.03 mmol/L，服藥時間增加1個月，血磷降低0.02 mmol/L，患者的年齡和服藥時限與血磷濃度呈顯著負相關。本研究5例患者的平均年齡(58.26±4.37)歲，服藥年限(9.16±1.28)年，患者的年齡相對較高，肝腎的生理功能不同程度下降，服藥年限較為長久，符合了即使采取了長期標準劑量(10 mg/d)的治療方案，發生HPOM的可能性相對較高。低磷血癥導致骨骼礦化障礙和BMD降低，加上老年患者的生理功能退化等特點，長骨因外傷后易引起骨折，腰骶椎易發生壓縮性骨折，嚴重時可出現長骨、腰骶椎、胸廓和骨盆等疼痛，表現為不同程度的進行性骨痛[6]。本研究5例患者均有不同程度骨痛，骨痛時間(6.78±1.39)個月，平均VAS(5.38±1.04)分，以腰背部、腰骶部、胸廓、四肢關節等處疼痛為顯著。患者的骨骼X線一般為典型的骨軟化癥，可見明顯的骨骼畸形、腰骶椎椎體壓縮性骨折和長骨病理性骨折；骨密度檢查常提示骨質疏松，骨密質明顯下降；全身骨骼PET-CT掃描可見腰骶椎邊緣、髖臼外側緣、長骨骨骺端、肋骨體等處多發性骨質密度減低影或放射性異常濃聚影[7]。本研究中，5例患者X線和BMD均顯示骨質疏松，2例伴有病理性骨折，PET/CT檢查2例出現典型的影像學特征。

有研究證實[8]，80%的磷在腎近曲小管始動于鈉結合協同轉運蛋白，依靠腎小管液和上皮細胞膜的離子梯度進行重吸收，將磷和鈉等離子轉運至腎小管上皮細胞內。ADV大量沉積在腎近曲小管內，降低線粒體DNA聚合酶活性，引起腎小管上皮細胞變性壞死，降低腎小管上皮細胞膜上ATP依賴的轉運體活性，ATP合成受阻，腎小管重吸收功能障礙，磷酸鹽和鈣的重吸收下降，血磷、血鈣和血鉀水平明顯下降，導致HPOM的發生[9]。25(OH)D3是骨代謝標志物，在肝腎中轉化，調節鈣磷代謝和維持鈣磷動態平衡，促進骨鈣化，當肝腎功能和鈣磷水平下降時血清25(OH)D3水平相應降低。本研究5例患者的生化檢查指標中，平均血磷、血鈣、血鉀、25(OH)D3水平明顯低于正常水平，與李菊芬等[10]研究結果相一致。許志陽等[11]研究報道，ALP主要分布于肝臟和骨骼中，能反映骨細胞活性，腎小管對磷的最大重吸收率與ALP水平呈顯著負相關。Uα1-MG是肝臟生成的糖蛋白，是反映腎小管濾過膜損傷的特異性指標；SOP是反映腎小球濾過和腎小管重吸收障礙的標志物，是腎功能減退的危險因素。本研究中ALP、Uα1-MG、SOP高于正常水平，與付夢菲等[12]研究結果相一致。SCr是反映腎小球濾過功能的指標，在腎功能損害早期無明顯改變；PTH能調節鈣和磷的代謝，在甲狀旁腺功能亢進和惡性腫瘤可升高，在本研究中SCr、PTH水平稍高但尚處于正常水平[13]。

本研究5例患者一經確診為HPOM均立即停服ADV，改用恩替卡韋(ETV)繼續抗病毒治療，并及時按需補充中性磷溶液、鈣劑、活性維生素D等藥物，避免藥物對腎小管功能的進一步損害。本研究5例患者停藥2個月時血磷水平逐漸升高，有2例患者恢復正常；血清ALP和骨痛評分逐漸下降(P<0.05)，有效避免了ADV在腎小管的進一步沉積，使腎小管上皮細胞損害得到一定程度的控制，相應減輕了腎小管重吸收功能障礙，減少了血磷和血鈣的排泄，使血磷和血鈣得到一定程度的升高，逆轉了腎功能進一步損害；骨細胞活性得到增強，改善了骨骼礦化功能，調節了成骨和破骨平衡，使骨轉換率得到有效維持和逐漸恢復，ALP水平逐漸下降，使骨質疏松和骨痛癥狀得到明顯緩解，改善了生活質量和疾病預后[14]。李偉等[15]對11例ADV致HPOM患者進行臨床分析，停藥1個月后患者的血磷顯著升高、ALP顯著降低，且有2例(20%)患者的血磷恢復正常，說明HPOM是ADV長期治療潛在的不良反應，多數患者的腎功能并不能得到完全可逆，應該引起臨床重視。

綜上所述，CHB患者按照10 mg/d的標準劑量長期口服ADV治療，仍有少數患者發生HPOM，影響生活質量和疾病預后。對于長期使用ADV治療的CHB患者，應定期監測血磷、血鈣、ALP、Uα1-MG、SOP等敏感指標，結合X線、BMD和PET/CT檢查，及早發現和診斷ADV所致HPOM，及時調整治療方案，避免腎功能進一步損害，以期提高患者的生活質量和改善疾病預后。