糖皮質激素成功救治急性肝衰竭1例

劉玉 鄒穎 張正國 郭紅英 梅雪 王介非 錢志平

患者，男，32歲，主訴“乏力、腹脹1周，反應遲鈍1 d”于2020年4月24日入院。入院前1周內患者每日飲白酒八倆，多次出現醉酒，有乏力、腹脹癥狀，入院前1天早晨患者服用江西山上采的古藤煮水(古藤放置多年)，中午出現頭暈不適，自以為感冒服用兩種感冒藥物，下午出現腹痛、反應遲鈍、淡漠懶言，遂就診于當地醫院，檢查生化指標：ALT>3 750 U/L，AST>3 750 U/L，TB 56.8 μmol/L，DB 14.2 μmol/L，Alb 41.1 g/L，肌酐105 μmol/L。PT：39.4 s，INR 3.65。血常規：WBC 14.19×109/L，N% 91.1%，HB 147 g/L，RBC 4.34×1012/L。胸部CT、下腹部CT：胸部CT未見明顯異常，兩腎小結石，兩側腎周炎性滲出，左腎低密度灶，右腎錯構瘤，脂肪肝。患者為求進一步診治，轉我院就診，門診擬“急性肝衰竭 慢性乙型病毒性肝炎 酒精性肝炎 藥物性肝炎可能 腎功能不全”收入院。

既往體健，乙肝病毒攜帶病史16年，既往定期檢查，肝功能均保持正常，未抗病毒治療，父親患有慢性乙型肝炎。否認高血壓、糖尿病等內科慢性病病史，否認遺傳性疾病等特殊疾病家族史。否認吸煙史，既往飲酒史8年，每周4～5次，每次白酒半斤。體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏85次/min，呼吸18次/min，血壓145/98 mmHg。神志欠清，精神差，反應遲鈍，對答基本切題，肝掌(-)，蜘蛛痣(-)，全身皮膚鞏膜黃染，心肺未聞及異常，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征陽性，撲翼樣震顫可疑陽性，移動性濁音可疑陽性，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無水腫。入院后檢查肝腎功能、血常規、凝血功能見表1，ALT 11 246.00 IU/L，高達參考值上限的225倍，AST 20 253.00 IU/L，高達參考值上限的506倍。血氨102 μmol/L，甲胎白9.17 ng/mL，HBV DNA 1.27×104IU/mL，排除丙、甲、戊、丁嗜肝病毒、HIV、梅毒、巨細胞及EB病毒感染，肝病自身抗體、血清銅藍蛋白、IgG4均未見異常。腹部B超顯示：肝臟彈性值：14.5 kPa，膽囊炎，腹腔少量積液，雙腎低密度灶-AML及囊腫可能。胸部CT：兩側胸腔少量積液伴兩肺少許炎癥；右肺上葉尖段磨玻璃結節。診斷符合急性肝衰竭、腎功能不全。給予富馬酸丙酚替諾福韋片25 mg隔日一次抗病毒，復方甘草酸苷、谷胱甘肽、復合輔酶、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、乙酰半胱氨酸、烏司他丁、門冬氨酸鳥氨酸等藥物保肝、退黃、降血氨、抗炎治療，頭孢曲松鈉抗感染治療，并應用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療1周，用量詳見表1。同時給予利尿、護胃抑酸、人血白蛋白支持等輔助治療。后患者癥狀、肝功能、凝血功能指標穩步好轉，甲胎蛋白最高升至341.40 ng/mL。激素使用的前三天見醉酒貌，激素使用全程見指末血糖偏高，未見感染、呃逆、痤瘡、皮疹等不良反應。但腎功能惡化后又逐步恢復，病程中肌酐一度上升至308.37 μmol/L，具體數據見表1，病程中始終存在血壓偏高的情況。住院治療25 d后出院，出院前肌酐185.99 μmol/L，HBV DNA陰轉，給予抗病毒、保肝、保腎口服藥物，囑1周后門診隨訪。

表1 治療過程中激素用量和各項指標變化情況

討論急性肝衰竭(ALF)是一種由多種因素導致肝細胞功能迅速喪失的臨床危急重癥，病因包括藥物、肝炎病毒、酒精、休克、自身免疫系統異常等。在肝衰竭早期甚至肝衰竭前期，準確判斷患者的免疫狀態，給予糖皮質激素治療，發揮其免疫抑制作用，可遏制肝衰竭的細胞因子風暴，延緩疾病進展。本例系急性暴發性肝衰竭，ALT、AST均飆升，肌酐上升，病因復雜，把握恰當時機給予適量糖皮質激素，患者最終得以成功救治。

本病例以全身乏力、消化道癥狀為首發表現，并出現反應遲鈍、淡漠懶言及肝酶飆升、嚴重凝血功能障礙等急性肝衰竭表現。入院后非乙型病毒性肝炎病毒標志物、肝病自身抗體、銅藍蛋白、IgG4等肝病相關檢測均未見異常。本病例特點：(1)中年男性，起病急，肝酶飆升，凝血酶原時間明顯延長，激素治療后效果顯著，遏制病情進展，避免肝移植；(2)病因復雜，包括HBV激活、酒精、中草藥、對乙酰氨基酚；(3)合并腎功能不全，病程中存在血壓偏高的情況，但未出現少尿癥狀。

目前糖皮質激素被用于多種過度免疫和炎癥反應的肝臟疾病，例如：肝衰竭、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等。重癥酒精性肝炎和自身免疫性肝病的激素治療被列為一線治療方案。激素作為一把“雙刃劍”，把控其臨床適應證、時機、劑量是最終救治成功的關鍵點。一項隨機對照試驗顯示，糖皮質激素能更有效地降低HBV相關性慢加急性肝衰竭患者總膽紅素水平，顯著降低住院病死率和腹水發生率[1]。一項前瞻性研究顯示，慢性重度乙型肝炎急性加重期患者早期并短期應用小劑量糖皮質激素并結合常規治療，可顯著降低進展為肝衰竭的風險，縮短住院時間，且不增加并發癥發生率[2]。東京的一項研究顯示，在HBV相關急性肝衰竭發病早期，給予皮質類固醇和核苷類似物聯合治療，可快速抑制炎癥反應，使肝功能迅速恢復，降低病死率[3]。Zhang等[4]研究提示，激素治療能有效改善肝衰竭前期患者的肝功能，提高生存率，降低住院率。Aday等[5]研究顯示對于急性重癥酒精性肝炎，糖皮質激素治療和腸內營養是降低患者短期死亡率的有效治療方案。一項回顧性研究顯示，激素治療自身免疫性肝炎誘導的急性肝衰竭可能改善預后[6]。最近一項研究強烈推薦短期使用糖皮質激素治療伴高膽紅素血癥重度藥物性肝損傷患者[7]。急性肝衰竭的發病目前認為以“炎癥因子風暴”為觸發因素，同時存在免疫損傷打擊。研究顯示，糖皮質激素對炎癥和免疫反應有雙向調節作用。由于肝衰竭病理生理學的復雜性，迫切需要探索肝衰竭患者不同病因、不同臨床分期的免疫學特征，這是糖皮質激素應用的可行性和安全性的先決條件。糖皮質激素在免疫與炎癥方面發揮作用的機制以及糖皮質激素受體等問題仍需大量基礎試驗進一步明確。肝衰竭患者病情復雜多變，激素使用尚未有明確路徑可循，所以仍需大樣本、多中心的臨床和基礎研究支持。

糖皮質激素因其抗炎和免疫抑制作用，臨床應用常常事半功倍。但因長期或大劑量使用造成的不良反應，在臨床應用中面臨很大爭議。建議對于肝衰竭患者，應個體化用藥，在綜合治療的基礎上把握適應證，在炎癥風暴和免疫損傷的早期采用有效劑量激素治療，密切關注激素不良反應，可提高治愈率和改善預后。