全膝關節置換術后股骨側假體周圍骨折的研究進展

張亞飛 萬璐 劉騰 鄭稼

摘要： 隨著全膝關節置換術（Total knee arthroplasty，TKA）的廣泛開展，TKA后假體周圍骨折的發生率也在增加，其中股骨遠端骨折最常見，此類骨折常常由于伴有骨質疏松或骨折呈粉碎性而變得復雜。治療全膝關節置換術后的股骨側假體周圍骨折對許多關節外科醫生來說具有一定的挑戰性。對于復雜的骨折，手術治療通常是必要的。本篇綜述旨在描述全膝關節置換術后假體周圍骨折的流行病學，分類，治療方式及臨床效果。

關鍵詞：假體周圍骨折，全膝關節置換術，膝關節，股骨遠端骨折

【中圖分類號】R816.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2020）01-020-02

1 概述

在初次行全膝關節置換術的患者中，股骨側假體周圍骨折占0.2–1.8%[1-3]。伴有骨質疏松、絕經后的老年女性患者往往有較高的股骨側假體周圍骨折風險[3，4]。 其他危險因素包括使用類固醇類藥物，類風濕性關節炎，翻修術后，神經系統異常和股骨前皮質刻痕[3，5]。有學者認為股骨前皮質刻痕對TKA后股骨側假體周圍骨折無明顯影響[6]。 然而，有研究報道認為，TKA后股骨側帶有刻痕發生骨折的時間更早[5]。限制性假體因其生物力學特點，可能增加假體周圍骨折發生的風險。

2 分類

2.1 Rorabeck and Taylor 分型 （ Rorabeck 分型） [7]

Ⅰ型： 無骨折端移位，無假體松動

Ⅱ型： 骨折端移位，無假體松動

Ⅲ型： 骨折端移位或無移位，假體松動或破壞

2.2 Kim 分型[9]

Ⅰ型： 骨量好，假體位置和固定均好

ⅠA 型： 骨折無移位或易復位的，可選擇非手術治療

ⅠB 型： 骨折不能復位的，應選擇切開復位內固定

Ⅱ型： 骨量好，骨折可復位， 但假體已松動或對位不齊，應行翻修術

Ⅲ型： 嚴重的粉碎性骨折，遠端骨量減少，假體位置不佳，需要股骨遠端置換

2.3 Backstein 分型[10]

F1型：遠端骨折塊足以為逆行髓內釘的鎖定螺釘提供足夠的骨量。

F2型：遠端骨折塊無法為逆行髓內釘的鎖定螺釘提供足夠的骨量。

3 治療

TKA術后股骨側假體周圍骨折有多種治療方法。對于骨折端穩定的假體周圍骨折，非手術治療可作為一種治療方式。 對于骨折斷端移位明顯、假體穩定的股骨側假體周圍骨折，通常采用切開復位內固定（Open reduction and internal fixation，ORIF）或髓內釘治療。 對于假體不穩定的骨折，可選擇股骨遠端假體翻修術。 TKA術后股骨側假體周圍骨折治療方式的選擇取決于骨折的穩定性、假體的穩定性、骨折斷端骨量及假體的設計類型。

3.1 非手術治療

TKA術后股骨側假體周圍骨折的非手術治療方式包括牽引、夾板及支具治療，治療周期長，并發癥較多，包括壓力性潰瘍，靜脈血栓栓塞事件甚至死亡[1]。非手術治療適用于骨折斷端及假體穩定的骨折，亦有文獻報道，通過夾板固定和牽引成功治療了膝關節假體周圍股骨髁上粉碎性骨折[11]。對于TKA術后假體周圍骨折的系統評價表明，與手術治療相比，非手術治療的不愈合風險增加[12]。

3.2 切開復位內固定

對于Lewis-Rorabeck II型及因假體設計因素無法使用髓內釘的TKA術后股骨側假體周圍骨折，切開復位內固定術是一種良好的治療方式[13]。 在切開復位內固定術中，鎖定鋼板的發展允許對骨折斷端提供角度穩定性。 多軸鎖定螺釘的使用可更好的利用骨折斷端剩余骨質。對于TKA術后股骨側假體周圍骨折的手術治療，維持膝關節力線對遠期療效至關重要，鎖定鋼板提供良好的角穩定性，因此對于此類骨折，鎖定鋼板已逐漸取代非鎖定鋼板[14]。

3.3 髓內釘固定

應用逆行髓內釘治療TKA術后股骨側假體周圍骨折，其假體設計方式為限制性因素，股骨側假體內外側髁間空間應達到11–12 mm，術中膝關節至少屈曲60°[16]。 由于髁間空間必須與股骨髓腔共線才能插入髓內釘，因此并非所有人工膝關節股骨側假體周圍骨折都適合這種治療。 Currall等人在逆行髓內定治療TKA術后股骨側假體周圍骨折的一項研究中發現，即使某些人工膝關節股骨假體髁間空間合適，由于假體特殊的設計因素，仍不能使用常規髓內釘治療[16]。與其他手術治療方式相比，髓內釘可以提供足夠的穩定性，骨折斷端血供較少的暴露及早期的功能鍛煉，表現出了較好的臨床療效[15，17]。

3.4 股骨遠端置換術

對于假體松動及骨量缺損嚴重的TKA術后股骨側假體周圍骨折，人工膝關節翻修術可作為有效的治療方式，其中可選擇腫瘤型假體。此類手術要求假體之間匹配，因此需要行全膝關節翻修術，創傷較大，手術時間較長[18]，死亡率高達36%[19]。

4 小結

TKA術后的股骨側假體周圍骨折在治療方面仍然具有一定的挑戰性，其分類方法尚未有統一的標準。 切開復位內固定和髓內釘為最常采用的治療方式。 人工膝關節假體周圍骨折的治療較為復雜，應根據患者自身情況、骨折類型、骨質情況評估病情，進而選擇合適的治療方案。根據目前研究，人工膝關節假體周圍骨折的最佳治療方式仍有待進一步研究。

參考文獻

[1]Rorabeck CH， Taylor JW （1999） Periprosthetic fractures of the femur complicating total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am 30：265–277.

[2]Welch T， Iorio R， Marcantonio AJ et al （2016） Incidence of distal femoral periprosthetic fractures after total knee arthroplasty. Bull Hosp Joint Dis 74：287–292.

[3]Berry DJ （1999） Epidemiology： hip and knee. Orthop Clin North Am 30：183–190.

[4]Lizaur-Utrilla A， Miralles-Mu?oz FA， Sanz-Reig J （2013） Functional outcome of total knee arthroplasty after periprosthetic distal femoral fracture. J Arthroplasty 28：1585–1588.

[5].Platzer P， Schuster R， Aldrian S et al （2010） Management and outcome of periprosthetic fractures after total knee arthroplasty. J Trauma 68：1464–1470.

[6]Ritter MA， Thong AE， Keating EM et al （2005） The efect of femoral notching during total knee arthroplasty on the prevalence of postoperative femoral fractures and on clinical outcome. J Bone Joint Surg Am 87：2411–2414.

[7]Rorabeck CH， Taylor JW. Periprosthetic fractures of the femur complicating total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am. 1999;30：265-77.

[8]Su ET， DeWal H， Di Cesare PE. Periprosthetic femoral fractures above total knee replacements. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12：12-20.

[9]Kim KI， Egol KA， Hozack WJ， Parvizi J. Periprosthetic fractures after total knee arthroplasties. Clin Orthop Relat Res. 2006;446：167-75.

[10]Backstein D， Safir O， Gross A. Periprosthetic fractures of the knee. J Arthroplasty. 2007;22（4 Suppl 1）：45-9.

[11]Sochart DH， Hardinge K （1997） Nonsurgical management of supracondylar fracture above total knee arthroplasty. Still the nineties option. J Arthroplasty 12：830–834.

[12]Herrera DA， Kregor PJ， Cole PA et al （2008） Treatment of acute distal femur fractures above a total knee arthroplasty： systematic review of 415 cases （1981–2006）. Acta Orthop 79：22–27.

[13]Chen F， Mont MA， Bachner RS （1994） Management of ipsilateral supracondylar femur fractures following total knee arthroplasty. J Arthroplasty 9：521–526.

[14]Ristevski B， Nauth A， Williams DS et al （2014） Systematic review of the treatment of periprosthetic distal femur fractures. J Orthop Trauma 28：307–312.

[15]Figgie MP， Goldberg VM， Figgie HE， Sobel M （1990） The results of treatment of supracondylar fracture above total knee arthroplasty. J Arthroplasty 5：267–276.

[16].Currall VA， Kulkarni M， Harries WJ （2007） Retrograde nailing for supracondylar fracture around total knee replacement： a compatibility study using the Trigen supracondylar nail. Knee 14：208–211.

[17]Kolb W， Guhlmann H， Windisch C et al （2010） Fixation of periprosthetic femur fractures above total knee arthroplasty with the less invasive stabilization system： a midterm follow-up study. J Trauma 69：670–676.

[18]. Saidi K， Ben-Lulu O， Tsuji M et al （2014） Supracondylar periprosthetic fractures of the knee in the elderly patients： a comparison of treatment using allograft-implant composites， standard revision components， distal femoral replacement prosthesis. J Arthroplasty 29：110–114.

[19]Windhager R， Schreiner M， Staats K， Apprich S （2016） Megaprostheses in the treatment of periprosthetic fractures of the knee joint： indication， technique， results and review of literature. Int Orthop 40：935–943.

（鄭州大學人民醫院骨科 河南鄭州 450003）