嬰幼兒先天性心臟病術后胃腸營養應用的研究進展

趙晶

摘?要：作為一類常見的先天性畸形疾病，先天性心臟病不僅會導致患兒心功能障礙，同時也會嚴重影響患兒生長發育的情況，在進行心臟手術時，先天性心臟病患兒往往會出現營養不良的情況，因此在術后進行有效的胃腸營養是減少并發癥發生、提高手術效果的重要途徑。目前常用的胃腸營養方式是經口進食和經鼻胃管，前者對患兒的吞咽、吸吮功能有一定的要求，后者是患兒術后前期最主要的營養途徑，通過胃腸營養能夠有效提高先天性心臟病患兒的術后治療效果。胃腸營養也對護理提出了新的要求，護理人員需要注意對胃管的護理管理、對營養物的選擇和使用，同時需要注意對患兒進行感染預防，減少胃腸道不良反應的發生，通過高質量的護理治療保障先天性心臟病患兒的手術效果。

關鍵詞：先天性心臟病;嬰幼兒;胃腸營養

先天性心臟病是一種在胚胎發育時期，心血管系統發育不健全或異常發育導致的心功能障礙，或對患兒后天心功能有潛在威脅的先天性發育畸形，先天性心臟病是小兒畸形中較為常見的疾病類型[1-2]。由于發育異常、心血管功能不全，使得先天性心臟病患兒生長發育遲緩，體重增長較正常兒童緩慢，且更易出現營養不良或其他疾病。對先天性心臟病患兒進行手術治療是糾正其畸形、提高其生存率和生活質量的重要手術方式，但由于心臟手術對患兒的損傷較大，且患兒本身的營養狀況較差，因此先天性心臟病患兒在手術后需要得到更好的營養支持[3-5]。本文綜合探討近年來關于先天性心臟病術后胃腸營養的研究進展。

1?嬰幼兒先天性心臟病的病理生理學特點

先天性心臟病患兒由于心臟發育異常，使得患兒心功能較差，在出生后的生長發育中出現一定的遲緩，機體的免疫功能也受到嚴重影響，更易出現呼吸道感染，發生各類急性、慢性疾病[6-7]。先天性心臟病患兒發育遲緩一方面是由于患兒心功能受限，機體供氧能力較差，因此對于食物的攝取存在一定的影響，體內各類生理反應水平受限，嚴重影響營養的攝入，另一方面，由于先天性心臟病所導致的交感神經活性異常，使得造血組織更為活躍，同時在患兒日常呼吸中，呼吸肌所需要耗費更多能量，在營養攝入受限的情況，基礎能量代謝反而有所增加，使得患兒營養狀況更為糟糕[8]。在嬰幼兒先天性心臟病手術前，患兒就以處于營養狀態不理想的情況，而心臟手術對機體各項器官功能的損傷較大，更易引起患兒術后的應激反應，導致器官氧化應激以及炎癥水平的升高，增加了組織修復的難度。同時，心臟手術中需要使用各類強心藥物，增加了能量的消耗，術后利尿劑的使用則導致患兒的體重進一步降低[9]。

2?胃腸營養的應用意義和優勢

在先天性心臟病的手術患兒中，通過胃腸營養方式給予患兒術后所需要的熱量以及營養成分，不僅能夠幫助患兒術后的恢復，同時也是避免患兒出現營養不良的重要方法[10]。

2.1?胃腸營養的優勢

和腸外營養相比，胃腸營養能夠模擬正常的生理功能情況，且給予的營養劑也更接近于正常的食物，能夠幫助患者胃腸功能的恢復，使得患者能夠在術后或后期的恢復階段更加快速地適應正常的營養模式[11]。在實際的應用中，胃腸營養實施起來更為方便，在嬰幼兒患者中的適應性更好，避免在術后出現導管的移位，或其他不良事件，保證了治療的安全性。胃腸營養中所使用的食物或藥物都能夠給予胃腸道一個正面的刺激作用，更有利于胃腸功能的恢復，研究顯示，對比使用腸外營養和胃腸內營養，先天性心臟病患兒在術后的排氣時間更短，說明通過使用胃腸營養，能夠加快患兒術后胃腸功能的恢復速度，避免由于胃腸功能異常導致的不良反應[12]。使用胃腸營養同時能夠進一步保護胃腸粘膜，避免患兒在術后由于粘膜萎縮所導致的胃腸道炎癥和感染，同時，胃腸道能夠釋放人體內重要的免疫元素，提高患兒在手術后的生活質量。

2.2?胃腸營養在先天性心臟病手術中的應用價值

由于先天性心臟病患兒多存在嚴重情況不等的營養不良，患兒免疫功能以及其他各器官的發育情況均會受到不同程度的影響，在先天性心臟病手術后患兒本身的能力代謝會明顯上升，因此需要給予足夠的營養支持。研究發現，給予胃腸營養支持后先天性心臟病手術患兒術后并發癥的發生率會有明顯的降低，同時發育遲緩的情況有明顯的好轉[13]。這說明通過胃腸營養治療不僅能夠提供患兒術后恢復需要的代謝能量，同時可一定程度上糾正患兒營養不良的情況。在心臟手術后對患兒提供充足的營養支持是減少患兒手術并發癥的重要途徑，在維持機體正常代謝的情況下，胃腸營養支持還能夠減少由于營養不良導致的免疫力差，有利于減少患兒發生感染的概率。

3?胃腸營養的方法

胃腸營養方法主要分為經口自主進食和管飼喂養兩種方式[14]，經口自主進食包括奶瓶喂養和滴管喂養，管飼喂養主要是通過鼻飼管喂養，兩種喂養方式對患兒的耐受要求和吞咽、吸吮功能的要求存在一定的差異。

3.1?奶瓶喂養和滴管喂養

奶瓶喂養和滴管喂養均需要患兒具備吞咽功能，而奶瓶喂養需要患兒具備吸吮功能，這是人工喂養中最好、最符合生理要求的喂養途徑。研究發現，和管飼喂養相比，經口自主進食能夠減少患兒發生嘔吐、窒息、吸入性肺炎等嚴重的并發癥，提高了胃腸營養的安全性，保證了術后恢復的質量[15]。

在使用奶瓶喂養或滴管喂養前，需要對患兒的基本情況進行評估，包括雙肺呼吸音、吞咽功能以及吸吮功能等，其中對于雙肺存在痰鳴音的患兒，需要進行吸痰處理，避免在經口進食時出現吸入性肺炎或呼吸受限的情況。在心臟手術后患兒需要進行一定時間的氣管插管，當病情穩定，拔除插管后4 h，可進行首次經口飲水，6 h后方可進行喂奶[16]。由于此時患兒的胃腸道功能未完全恢復，同時受到先天性心臟病的影響，患兒的腸道功能往往發育較差，因此在術后的耐受能力有限，喂養時需要逐步增加或復雜化喂養物?？赏ㄟ^向患兒胃腸道內逐步輸注葡糖糖水來評估患兒胃腸道功能的恢復情況，如果患兒在1 h內未表現出明顯的不適，則可通過胃管注入10 mL牛奶或母乳，觀察患兒胃腸道反應情況，在1 h后抽吸胃內容物，觀察患兒的消化情況，在胃腸營養時需要反復觀察患兒的胃腸道功能，避免出現喂養不當導致的并發癥[17]。在使用奶瓶喂養時，需要注意當患兒出現對喂養量不滿足時，不可加量喂養，可給予奶嘴安慰，此方法能夠有效穩定患兒的情緒，避免其出現應激反應，同時能夠鍛煉患兒的吞咽功能，有助于術后的恢復。

3.2?鼻飼管喂養及其各喂養方式

目前臨床中多采用經鼻胃管進行胃腸營養治療，在手術后早期，患兒的吞咽功能未能完全恢復，需要行胃管給予營養治療，通過胃管治療能夠有效幫助胃腸道進行排氣，避免術后腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不良反應的發生，但同時，研究認為，經鼻胃管對患兒的刺激性較大，通常在術后吞咽功能以及胃腸道排氣功能恢復較好的情況下，可撤去胃管治療，以減少對患兒的刺激性[18]。

經鼻胃管的營養供給方式主要分為人工推注法、重力灌注法、泵入法三種[19]。人工推注法是將營養物質通過注射器經胃管注入患兒胃腸道內，此法存在較大的弊端，人工推注時往往難以控制流速，如果推注速度過快或速度不一，極易引起胃內壓力的增加，一方面加重了胃內的壓力負擔，不利于患兒術后的恢復，另一方面胃的擴張或使得肺部受到擠壓，引起肺阻力的增加，患兒極易出現代償性呼吸加快，進而加重心臟負擔。而重力灌注法則是利用重力，將營養物直接通過胃管灌注入胃內，此方法雖然可以保證流速的穩定，但對流速仍難以控制，如果患兒出現惡心、嘔吐的情況，難以及時關閉和處理。而泵入法則是使用微量泵進行胃腸營養，可以有效控制泵入的劑量和流速，且通過機器管理，能夠進行間斷喂養，研究發現，間斷喂養能夠有效提高患兒胃腸功能恢復速度，但也存在增加心臟負擔的風險，且使用微量泵治療，會大大增加患兒的住院成本，對部分家庭的負擔較大。

4?先天性心臟病術后胃腸營養的護理要點

在對先天性心臟病患兒實施胃腸營養時，患兒仍存在發生胃腸道黏膜應激反應的風險，因此在術后需要對患兒進行有效細致護理，以提高手術治療效果，減少并發癥的發生。

4.1?對胃管的護理

由于患兒在手術后前期或恢復情況較差的情況下，需要長時間安置經鼻胃管，因此對胃管的護理會直接影響胃腸營養的效果。研究顯示，進行有效、規范的胃管護理的手術患兒，其胃腸功能恢復更快，同時胃腸道不良反應的發生率會明顯降低[20]，說明了優質胃管護理在先天性心臟病手術患兒中的重要意義。護理人員在安置和使用胃管時必須嚴格遵照規范進行，注入營養物之前需要確認胃管內端的位置是否正確，輸注營養物前后需要注入溫水沖洗胃管，減少胃管發生堵塞的幾率。在置管完成后，需要對胃管進行有效的固定，由于嬰幼兒年齡較小，因此需要進行及時有效的看護，避免發生胃管的脫出或移位。由于患兒多行經鼻胃管，因此需要定時檢查患兒鼻腔內分泌物的情況，避免發生分泌物過多導致的窒息或吸入性肺炎，減少對氣道的刺激性。

4.2?對營養物的護理和管理

嬰幼兒由于年齡較小，且先天性心臟病患兒胃腸功能較弱，因此其對部分營養物的消化能力有限，選擇合適的營養物進行喂養也是影響胃腸營養效果的關鍵因素[21]。6個月以內的新生兒，首選母乳喂養，這是因為母乳中含有大量的免疫球蛋白，且新生兒對母乳中營養物質的吸收能力更好，因此使用母乳喂養不僅能夠提供充足的熱量和營養，同時能夠提高患兒的免疫能力，減少感染的發生概率。6個月以上的患兒根據其實際情況可選擇輔食或其他易消化的營養物進行喂養。在營養物的使用中，必須注意每次營養物的用量大小，并定時檢查患兒血糖、電解質等指標的變化情況，避免由于喂養量過多導致的消化問題，或由于用量過少導致的營養不良。

4.3?預防胃腸道不良反應

由于患兒在術后胃腸道功能恢復速度不一，因此在進行胃腸營養時需要時刻關注每個患兒的具體胃腸功能恢復情況。通過對患兒腹部蠕動、腸鳴音等指標的評估，選擇合適的營養方式進行喂養。同時需要詳細記錄患兒發生嘔吐、腹脹等發生的情況，并及時上報醫生處理，同時需要注意患兒的肛周情況，避免出現皮膚破潰的情況。

4.4?預防感染護理

首先需要保證住院環境的整潔，定時進行消毒清理。護理人員在執行各項操作時需要注意無菌或潔凈操作的原則，避免發生院內感染。先天性心臟病患兒免疫力較差，因此需要注意患兒傷口恢復情況，及時換藥，減少傷口感染的發生率。同時在進行胃腸營養時需要注意口腔的清潔，如果發生口腔內的感染，需要及時用藥處理，避免引起消化道感染等不良反應。

5?總結

目前在先天性心臟病術后患兒中常用的胃腸營養方式是經口進食和經鼻胃管，經口喂養對患兒的吞咽、吸吮功能有一定的要求，同時需要在患兒胃腸功能較好的情況下進行，而經鼻胃管則是患兒術后前期最主要的營養途徑，能夠有效模擬生理進食的效果，減少對胃腸道的刺激，加快其功能恢復速度。與此同時，胃腸營養中也對護理提出了更高的要求，護理人員需要注意對胃管的護理管理、對營養物的選擇和使用，避免出現胃管相關的不良事件，或是由于營養物使用不當導致的胃腸功能損害。同時護理人員需要注意對患兒進行感染預防，減少胃腸道不良反應的發生。在先天性心臟病患兒術后進行有效的胃腸營養以及優質的護理，能夠改善患兒的胃腸功能，加快其術后恢復速度。

參考文獻

[1]Qi J，Li Z，Cun Y，et al.?Causes of interruptions in postoperative enteral nutrition in children with congenital heart disease[J]. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition，2017，26（3）：402-405.

[2]Umenai T，et al.?A pilot study of Bifidobacterium breve in neonates undergoing surgery for congenital heart disease[J]. Journal of Intensive Care，2014，2（1）：36.

[3]Sahu M K，Singal A，Menon R，et al.?Early enteral nutrition therapy in congenital cardiac repair postoperatively：A randomized，controlled pilot study[J]. Annals of Cardiac Anaesthesia，2016，19（4）：653-661.

[4]Blasquez A，et al.?Evaluation of nutritional status and support in children with congenital heart disease[J]. European Journal of Clinical Nutrition，2015，70（4）：528-531.

[5]Iliopoulos I，Burke R，Hannan R，et al.?Preoperative intubation and lack of enteral nutrition are associated with prolonged stay after arterial switch operation[J]. Pediatric Cardiology，2016，37（6）：1078-1084.

[6]Tume L N，Balmaks R，Da E C，et al.?Enteral feeding practices in infants with congenital heart disease across European PICUs：a European society of pediatric and neonatal intensive care survey[J]. Pediatric Critical Care Medicine，2017，19（2）：137-144.

[7]Torowicz D L，Seelhorst A，Froh E B，et al.?Human milk and breastfeeding outcomes in infants with congenital heart disease[J]. Breastfeeding Medicine，2015，10（1）：31-37.

[8]Pathan N.?Enteral feeding of infants undergoing congenital heart surgery：consensus needed！[J]. Pediatr Crit Care Med，2018，19（2）：169-170.

[9]Mara J，Gentles E，Alfheeaid H A，et al.?An evaluation of enteral nutrition practices and nutritional provision in children during the entire length of stay in critical care[J]. Bmc Pediatrics，2014，14（1）：1-9.

[10]Cui Y，Li L，Hu C，et al.?Effects and tolerance of protein and energy-enriched formula in infants following congenital heart surgery：a randomized controlled trial[J]. Jpen Journal of Parenteral & Enteral Nutrition，2018，42（1）：196-204.

[11]Kajimoto M，et al.?Triiodothyronine activates lactate oxidation without impairing fatty acid oxidation and improves weaning from extracorporeal membrane oxygenation[J]. Circulation Journal，2014，78（12）：2867-2875.

[12]Onwubiko Chinwendu，Bairdain Sigrid，Murphyandrew J，et al.?Laparoscopic gastrojejunostomy tube placement in infants with congenital cardiac disease[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2015，25（12）：1047-1050.

[13]Gupta V，Mahendri N V，Tete P，et al.?Skimmed milk preparation in management of congenital chylothorax[J]. Indian Pediatrics，2014，51（2）：146-148.

[14]Justice L，Buckley J R，Floh A，et al.?Nutrition considerations in the pediatric cardiac intensive care unit patient[J]. World Journal for Pediatric & Congenital Heart Surgery，2018，9（3）：333-343.

[15]Toole B J，et al.?Perioperative nutritional support and malnutrition in infants and children with congenital heart disease[J]. Congenital Heart Disease，2014，9（1）：15-25.

[16]Arodiwe I，Chinawa J，Ujunwa F，et al.?Nutritional status of congenital heart disease （CHD）patients：burden and determinant of malnutrition at university of Nigeria teaching hospital Ituku-Ozalla，Enugu[J]. Pakistan Journal of Medical Sciences，2015，31（5）：1140-1145.

[17]Rombeek M，Jesus S D，Altamiranodiaz L，et al.?The use of smartphones to influence lifestyle changes in overweight and obese youth with congenital heart disease：a single-arm study[J]. Pilot & Feasibility Studies，2017，3（1）：59-60.

[18]Abqari S，et al.?Profile and risk factors for congenital heart defects：a study in a tertiary care hospital[J]. Annals of Pediatric Cardiology，2016，9（3）：216-221.

[19]Costello C L，et al.?Growth restriction in infants and young children with congenital heart disease[J]. Congenital Heart Disease，2015，10（5）：447-456.

[20]趙美林，郭華賢，袁二偉，等.?早期微量喂養聯合靜脈營養與胃腸營養在早產低出生體重兒中的應用效果比較[J]. 中國食物與營養，2018，24（6）：57-60.

[21]Mitting R，Marino L，Macrae D，et al.?Nutritional status and clinical outcome in postterm neonates undergoing surgery for congenital heart disease[J]. Pediatric Critical Care Medicine：A Journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies，2015，16（5）：448-452.