淺談醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙原因與預(yù)防

宋麗彩

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)是至關(guān)重要的社會(huì)基本保障，事關(guān)廣大群眾的生命健康權(quán)，然而在醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍不斷擴(kuò)大、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)制度越來(lái)越完善的今天，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量也隨之增加，這給醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算的管理工作帶來(lái)了一定的挑戰(zhàn)。為了有效預(yù)防醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙，必須要盡快認(rèn)識(shí)到醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙原因，并通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織和制度建設(shè)、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算信息化建設(shè)、加大醫(yī)保反欺詐的立法和法制宣傳力度等方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算的妥善管理。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);法治建設(shè);醫(yī)療費(fèi)用;欺詐風(fēng)險(xiǎn)

中國(guó)共產(chǎn)黨始終將廣大人民群眾的切身利益放在第一位，因此在中國(guó)特色社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)初步取得成就的今天，選擇在醫(yī)療文衛(wèi)等社會(huì)基本保障方面加大投入力度，以確保人民群眾都能看得起病、吃得起藥。但是隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革愈發(fā)深入，其中存在的一些問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越明顯，醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙就是最嚴(yán)重、最具代表性的一個(gè)問(wèn)題，直接影響到我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。因此，必須要對(duì)本課題進(jìn)行深入研究，以解決上述問(wèn)題。

1.醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙原因

1.1非法信息廣泛存在

目前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，特別是一些邊遠(yuǎn)地區(qū)和基層地區(qū)更是如此，而非法信息的廣泛存在，是醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙問(wèn)題的一大成因。比如說(shuō)，很多城市的角落、電線桿上明目張膽地張貼這涉嫌違法行為的小廣告，一些不法分子為了獲取個(gè)人利益，通過(guò)這種方式銷(xiāo)售醫(yī)療發(fā)票，這顯然會(huì)造成嚴(yán)重的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方面的問(wèn)題。這類(lèi)非法信息之所以一直得不到有效處理，主要是因?yàn)槠浔旧肀容^分散且難以控制，同時(shí)有關(guān)部門(mén)也沒(méi)有下大力度進(jìn)行處理和嚴(yán)懲，使得不法分子心存僥幸。

1.2社會(huì)誠(chéng)信缺失

目前來(lái)看，社會(huì)誠(chéng)信缺失的問(wèn)題也比較嚴(yán)重，這直接導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方面的一系列問(wèn)題，顯然不利于中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。首先，社會(huì)誠(chéng)信缺失會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理體系出現(xiàn)漏洞，進(jìn)而造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理失誤，對(duì)廣大人民群眾的切身利益造成不可挽回的損害。其次，社會(huì)誠(chéng)信缺失問(wèn)題如果得不到解決，社會(huì)道德水平只會(huì)逐漸下降，最終禍及醫(yī)療保險(xiǎn)體制之外的其他社會(huì)保障制度，因此對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行整改勢(shì)在必行。

1.3與醫(yī)療保險(xiǎn)相配套的法律不健全

從法律角度出發(fā)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行保障至關(guān)重要，然而目前我國(guó)的相關(guān)法律法規(guī)還不成熟，直接造成了醫(yī)療保險(xiǎn)制度后繼無(wú)力的問(wèn)題。目前，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作主要是以《社會(huì)保險(xiǎn)法》為參考進(jìn)行的，直接適用于醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的法律還未成型，一些地區(qū)和省份已經(jīng)認(rèn)識(shí)到這一問(wèn)題，并通過(guò)行政命令等形式提供了監(jiān)督管理規(guī)定，但是受到法律法規(guī)不健全的影響，這些監(jiān)督管理規(guī)定往往很難落到實(shí)處，在執(zhí)行的過(guò)程中時(shí)常出現(xiàn)取證困難、處罰難以落實(shí)的問(wèn)題。因此，必須要盡快加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的立法工作，為醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理提供法律法規(guī)上的支持。

1.4醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理力度不夠

首先，中國(guó)特色社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的高度發(fā)展帶動(dòng)了城市化發(fā)展，地區(qū)間的人口流動(dòng)越來(lái)越頻繁，不同地區(qū)之間的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)還未完全共通，因此很多地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算支付手段比較單一，現(xiàn)金結(jié)算后回參保地進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，仍然是目前廣泛存在的報(bào)銷(xiāo)模式，這就給異地欺詐騙保行為提供了可乘之機(jī)，還有一些單位根本沒(méi)有接入信息系統(tǒng)，也可能導(dǎo)致這一問(wèn)題。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒(méi)有快速準(zhǔn)確審核醫(yī)保結(jié)算材料的經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任意識(shí)，為了更快地完成工作直接簡(jiǎn)化初審及復(fù)審步驟，導(dǎo)致一些不合規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)材料混跡其中，造成醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理方面的問(wèn)題，最終導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙問(wèn)題。

2.醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙的預(yù)防策略

根據(jù)實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作存在處理不嚴(yán)格、問(wèn)題發(fā)現(xiàn)不及時(shí)等一系列問(wèn)題，很多欺詐騙保行為都已經(jīng)發(fā)展到數(shù)額特別巨大、影響十分惡劣的地步才被發(fā)現(xiàn)，如果不能盡快解決這一問(wèn)題，我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙問(wèn)題將持續(xù)存在。因此，必須要盡快采取如下措施，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙進(jìn)行預(yù)防。

2.1加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算信息化建設(shè)

在今后的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作中，有關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)信息化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)建設(shè)，通過(guò)信息化技術(shù)的數(shù)據(jù)計(jì)算及整合功能，優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理質(zhì)量。首先，要解決各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算中存在的一系列問(wèn)題，對(duì)參保人員的個(gè)人信息進(jìn)行建檔，形成異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)功能，提升醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平，解決醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙問(wèn)題。其次，要加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，確保結(jié)算工作的順利完成。

2.2加大醫(yī)保反欺詐的立法和法制宣傳力度

第一，黨和政府應(yīng)盡快對(duì)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算中存在的問(wèn)題給予足夠的重視，完善法律法規(guī)建設(shè)，根據(jù)過(guò)去發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙案例，確定可能存在的欺詐騙保行為，優(yōu)化法律法規(guī)內(nèi)容，并對(duì)欺詐行為的處罰標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行明確。第二，要在刑法等基本法當(dāng)中增設(shè)預(yù)防醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙行為的內(nèi)容，優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算監(jiān)督管理的相關(guān)規(guī)定，從行政和刑事處罰兩方面同時(shí)入手，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙人員進(jìn)行嚴(yán)格處罰，絕不姑息。第三，要提升醫(yī)保欺詐行為的處理力度，使法律法規(guī)具有震懾力。更重要的是，一定要加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙預(yù)防方面的宣傳工作，讓參保人員都能意識(shí)到欺詐騙保行為的危害性，并引導(dǎo)人民群眾成為醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙問(wèn)題的社會(huì)監(jiān)督力量，提升醫(yī)保反欺詐工作的效果。

2.3加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織和制度建設(shè)

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織制度建設(shè)水平，同樣會(huì)影響到醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙的預(yù)防效果，因此可參考一線城市已經(jīng)比較成熟的方法，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門(mén)，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督。另外，在一些公共事務(wù)編制不足的地區(qū)，可在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置單獨(dú)的管理部門(mén)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙問(wèn)題進(jìn)行處理。同時(shí)，還需要加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算內(nèi)部控制制度建設(shè)，建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，在發(fā)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候及時(shí)進(jìn)行處理，把醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙行為扼殺在搖籃里。

2.4加強(qiáng)社會(huì)誠(chéng)信體系建設(shè)和醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍職業(yè)道德建設(shè)

中國(guó)特色社會(huì)主義精神文明建設(shè)過(guò)程中，誠(chéng)信是最基本最重要的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)社會(huì)誠(chéng)信體系建設(shè)，能夠解決法制建設(shè)當(dāng)中存在的一些漏洞，黨和政府近年來(lái)不斷強(qiáng)調(diào)誠(chéng)信建設(shè)，就是為了推動(dòng)中國(guó)社會(huì)朝著更加穩(wěn)定、更加規(guī)范的方向發(fā)展。在今后的工作中，必須要盡快提升誠(chéng)信體系建設(shè)力度，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的監(jiān)督執(zhí)法工作，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙行為進(jìn)行嚴(yán)格處理。另外，還需要加強(qiáng)經(jīng)辦人員的職業(yè)道德培養(yǎng)，通過(guò)宣傳培訓(xùn)、提升審核力度等方法，解決過(guò)去經(jīng)辦人員參與醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙的問(wèn)題，優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算工作。

3.結(jié)語(yǔ)

為進(jìn)一步提升人民群眾的生活質(zhì)量，解決因病致貧等社會(huì)問(wèn)題，黨和政府近年來(lái)進(jìn)一步擴(kuò)大了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，因此各地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量也隨之增長(zhǎng)。然而，受到法律法規(guī)不完善、監(jiān)督管理不到位、社會(huì)誠(chéng)信缺失等問(wèn)題的影響，醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙行為屢禁不止且有上漲勢(shì)頭，給我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)帶來(lái)了一定的負(fù)面影響。因此在今后的發(fā)展中，必須要采取有針對(duì)性的措施解決上述問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙進(jìn)行有效預(yù)防。

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