農村簽約家庭醫生的慢性病患者主觀幸福感研究

韓相如，吳 怡，錢東福，潘 睿

1.南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 211166；2.江蘇省衛生健康委員會，江蘇 南京 210008

主觀幸福感是個體對主客觀因素相互作用的心理體驗，既是對客觀條件的事實認知，又是對生活狀態滿足程度的主觀價值判斷［1］，反映了個體的心理健康程度，對提升慢性病管理效果以及增進民生福祉有積極作用。目前國內農村老年慢性病人群主觀幸福感較普通健康人群主觀幸福感水平低［2］，而在家庭醫生簽約服務制度指導下，農村家庭醫生針對慢性病患者，定期開展健康指導、隨訪與心理健康指導等醫療服務與社會支持，有利于促進簽約慢性病人群主觀幸福感的提升［3-4］，提示進一步研究簽約后的慢性病患者的主觀幸福感。農村老年慢性病患者幸福感指數是其主觀幸福感的重要衡量指標［5］，既是對慢性病患者生活質量的映射，也是簽約后慢性病患者在生活滿意度基礎上產生的一種積極心理體驗［4，6］。本研究通過實證研究，分析江蘇省農村簽約家庭醫生的慢性病人群主觀幸福感現狀及影響因素，以期為政府提高農村老年人群身心健康水平和生命質量提供對策，為進一步研究家庭醫生簽約服務對農村慢性病人群的心理健康提升作用提供參考，更好地改善政府健康政策落實效果，促進農村的穩定發展，增進民生福祉。

一、對象和方法

（一）研究對象

本研究將分層抽樣和典型抽樣相結合：在江蘇省蘇南（常州武進）、蘇中（南通如東）、蘇北（鹽城大豐）選取三個區縣級行政單位。而后將縣級單位轄區內鄉鎮按各自的社會經濟發展水平劃分等級［好、中、差三個等級，地方人均國內生產總值（GDP）為社會經濟發展水平的主要評價指標］，每個地區從各自下屬三級鄉鎮各抽取1 個樣本鄉鎮，共9 個樣本鄉鎮。各樣本鄉鎮以同樣的方式抽取樣本村，每個樣本鄉鎮抽取3 個樣本村。最后，按照整群抽樣的方法，選取滿足①60 歲及以上；②患有至少一種慢性病（高血壓、糖尿病、慢性腎病等慢性疾病）；③已簽約家庭醫生服務要求的老年人作為調查對象。每個樣本村符合條件的居民全部進行問卷調查（主要通過村醫聯系調查對象在村衛生室集中調查）。調查時間為2019年7月。

（二）研究方法

1.患者基本信息研究

自主設計問卷調查農村已簽約家庭醫生的慢性病患者的基本信息。包括社會人口學資料（年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、所患最主要慢性病病種、醫保類型等），家庭醫生簽約服務感知質量評價量表［7］，慢性病疾病負擔，自評健康狀況等內容。本研究問卷經過前期課題組多次討論編撰，及專家咨詢會的統一評定，保證了問卷內容的合理性。每份問卷在現場調查過程中都進行了課題調查開展告知，并取得了相應的知情同意簽名。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

2.幸福感指數量表

采用世界衛生組織五項身心健康指標（WHO?5）幸福感指數量表調查樣本的主觀幸福感情況［8］（https：//www.psykiatri?regionh.dk/who?5/who?5?ques?tionnaires/Pages/default.aspx）。受試對象根據自己近2 周真實的心理情況，填寫量表，包括均分6 等級作答的5 個條目。“從來沒有”計0 分，“有時候”計1 分，“少于一半時間”計2 分，“超過一半時間”計3 分，“大部分時間”計4 分，“所有時間”計5 分，5 個條目得分相加得到原始得分。再把原始得分乘以4 得到最終得分（0～100分），即主觀幸福感指數。總分越高，情緒越健康。得分<29 分表示“幸福感較低”，需要進一步進行心理抑郁研究；得分29～<50分表示“幸福感減弱”；得分≥50分表示“感到幸福”［9］。

3.調查方法

24 名調查員，按3 個縣分3 隊，每隊8 名。在實地調查前由課題負責老師和3個組小組長制定培訓指南，對每位調查員進行現場培訓，每個調查隊伍由2位指導老師在現場調查時指導監督。在當地村衛生室負責人協助集中調查對象后，調查員對被調查者予以必要的解釋及統一的指導語協助其填寫問卷。

（三）統計學方法

采用SPSS23.0 統計學軟件進行數據分析。對樣本的基本信息及主觀幸福感總體情況進行描述性分析，采用Logistics 回歸分析探討樣本主觀幸福感的影響因素。P<0.05為差異具有統計學意義。

（四）質量控制

調查由經過專業培訓的調查團隊進行現場面對面開展，對具有閱讀、理解、認知障礙的調查對象，調查成員充分告知，協助其作答，保證調查問卷的完整性和有效性。調查小組長每日對回收的調查問卷進行核查、整理，后期由課題負責人指導各調查組長，運用統計軟件完成問卷數據的錄入及整理，保證數據真實有效。

二、結 果

（一）調查對象基本情況

調查發放并收回問卷1 814份，有效問卷1 740份（有效率95.92%）。樣本分布方面，蘇南占33.8%，蘇中占35.7%，蘇北為30.5%；男性占比44.7%，女性占比55.3%；調查對象多為老年人（60～74 歲），占比達70.8%，高齡老年人（≥75 歲）占比低于30%；大部分（81.8%）調查對象為已婚/同居；高中及以上人數130人，占比7.5%；家庭常住人口人均年消費支出達到10 000元及以上僅有373人（21.5%）；身患的最主要慢性病方面，高血壓居多（69.2%），其次為糖尿病（17.2%，表1）。

表1 樣本的基本信息描述

（二）農村簽約家庭醫生的慢性病患者主觀幸福感水平

本研究獲得的幸福感指數為數值變量，對其進行K?S 正態檢驗，P<0.01，幸福感指數不符合正態分布，中位數M=72.00，四分位數間距Q=20.00。將調查對象的主觀幸福感指數根據WHO?5 量表評分標準轉化為有序等級變量——主觀幸福感水平，1=幸福感較低（得分<29 分），2=幸福感減弱（得分：29～<50 分），3=感到幸福（得分≥50 分）。對調查對象的主觀幸福感水平進行描述性分析，結果為：目前農村大多數（84.1%）已簽約家庭醫生服務的慢性病患者感到幸福，有11.9%的樣本幸福感減弱，4.0%的樣本處于可能抑郁狀態（表2）。

表2 主觀幸福感水平

（三）農村簽約家庭醫生的慢性病患者主觀幸福感的影響因素分析

通過查閱相關文獻、專業理論知識，將地區、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭常住人口人均年消費支出、所患最主要的慢性病、醫保類型、所患最主要慢性病的經濟負擔、家庭醫生的心理健康指導工作開展情況、對家庭醫生簽約服務質量的評價以及自評健康狀況選取為自變量，納入主觀幸福感水平多因素Logistic 回歸分析［5-6］，探索農村簽約家庭醫生的慢性病患者主觀幸福感的影響因素，擬合優度為0.998。結果顯示，調查對象所在地區、所患最主要慢性病的經濟負擔、家庭醫生的心理健康指導工作開展頻率、對家庭醫生簽約服務質量的評價以及自評健康狀況的差異有統計學意義（P<0.05，表3）。蘇中地區幸福感水平低于蘇北地區；主要慢性病經濟負擔較低者，主觀幸福感水平較高；家庭醫生心理健康指導工作開展頻率越高，主觀幸福感水平越高；自評健康狀況越好，主觀幸福感水平越高。

表3 幸福感水平的多因素有序Logistics回歸分析

三、討 論

國內主觀幸福感領域的研究起步較晚，不過已有不少學者參與有關老年人群的主觀幸福感研究，然而現有研究多聚焦于城市居民或全國大范圍，部分有關農村人群的研究多考察單一變量，影響因素分析及原因探索研究有待加強［10-11］。此外，不少研究已驗證了家庭醫生簽約服務對慢性病人群心理健康促進的積極意義［3-4］，但目前國內針對農村簽約家庭醫生的慢性病患者的主觀幸福感研究較為欠缺。基于國內現有研究現狀，本研究結合現階段家庭醫生簽約服務開展情況，研究農村簽約家庭醫生的慢性病患者主觀幸福感，填補了農村慢性病人群主觀幸福感研究，促進了人群心理健康研究。當然本研究也存在一定局限性，研究對象高血壓患者占主要比重，糖尿病患者次之，其他慢性病患者數量較少，研究結果的代表性有待進一步研究驗證。

（一）農村慢性病人群主觀幸福感水平較高

本次調查結果顯示，抽樣總體的主觀幸福感水平較高，大部分（84.1%）簽約家庭醫生的慢性病患者感到幸福，但相比城市水平仍有待提升［2，10］。這與抽樣地區總體發展情況相關，抽樣省份為江蘇省，較其他省份農村經濟發展迅速，基礎設施建設完備，生活條件優越，居民總體健康水平和生活滿意度高。

（二）不同抽樣地區的主觀幸福感存在差異

研究結果表明，調查地區中，蘇北地區調查對象的主觀幸福感水平略高于蘇中地區。一方面，這可能與不同地區政府的農村服務工作開展效果有關，近幾年以鹽城為代表的蘇北城市逐步推廣社區網格化管理，鼓勵黨員、社會志愿者主動參與基層網格志愿服務，為城市社區或基層農村提供相應的政策宣傳與咨詢、健康教育宣講以及扶助困難人群等服務［12］，逐步提升農村地區人群生活滿意度和獲得感。另一方面，蘇北地區經濟發展情況較蘇中地區更為滯后，但該地區農村居民主觀幸福感水平更高，這符合周春平［13］有關江蘇居民主觀幸福感的實證分析，其研究指出絕對收入水平并不直接影響居民的主觀幸福感，地區政府應當將經濟優勢轉化為政府治理能力的提升，轉化為居民可以享受到的公共服務和醫療服務等。當地政府應當聚焦基層發展問題，進一步提升地區的經濟發展優勢，合理分配與監管基層衛生服務治理資金，有效地將經濟優勢轉化為社會治理優勢，推廣各地區先進的基層公共衛生治理模式，加強省內相對落后地區民生建設，提升居民主觀幸福感。

（三）疾病負擔是主觀幸福感的重要影響因素

主要慢性病疾病負擔較低的調查對象，其主觀幸福感水平較高，這與鐘曉利［6］、艾景涵［14］等有關老年人主觀幸福感的影響因素研究相符。經濟條件是老年人晚年生活保障的基礎之一，尤其是對慢性病患者來說，慢性病的疾病負擔給患者帶來生活、心理雙重壓迫，隨之而來的是主觀幸福感的降低。此外，不少調查對象由于疾病負擔不斷增加，家庭矛盾增加，降低了幸福感水平。

（四）家庭醫生簽約服務效果影響主觀幸福感水平

家庭醫生心理健康指導工作開展頻率越高，調查對象的主觀幸福感水平越高；同時，調查對象對簽約服務總體質量的評價越好，其主觀幸福感水平越高。該結論表明家庭醫生心理健康指導工作開展情況與調查對象對家庭醫生簽約服務質量評價情況可能存在協同效應，對主觀幸福感有正向影響，這與現有的慢性病人群主觀幸福感研究結果相同［3-4］。家庭醫生服務內容不僅有醫藥服務，還有公共衛生服務，包括健康行為指導、健康檢測、心理健康指導等健康促進工作，對簽約服務對象的心理、生理健康有著全面的促進作用，“日常隨訪”和“心理健康指導”對簽約對象的主觀幸福感有顯著的改善作用。

（五）健康狀況是主觀幸福感的主要影響因素

調查對象的自評健康狀況越好，其主觀幸福感越高，符合人群主觀幸福感的對比研究以及影響因素分析結論［6，15］。身體健康狀況與生活行為能力息息相關，健康狀況較差時，其生活自理能力以及人際交往能力均會相應下降，同時伴有疼痛，生活質量差，幸福感顯著下降。

四、建 議

（一）落實基層養老政策

針對調查地區總體主觀幸福感水平較高，地區間存在差異的問題，政府應當聚焦落實養老政策。政府應綜合考量各地區、各省經濟文化發展現狀及人民的健康水平，調整醫療資源、教育資源等配置，加強再分配，推動農村經濟發展，注重地區間的資源公平性；同時引進社會青年服務團隊力量，開展農村便民服務，不僅增加年輕人與老年人的交流，提升農村老年人生活趣味，更能加強農村人群生活監督，減少惡性事件發生，同時有效監測慢性病患者日常生活，提升其主觀幸福感水平。

（二）完善醫療保障體系建設，減輕慢性病疾病負擔

較重的疾病負擔是影響慢性病患者主觀幸福感的重要因素之一。政府和衛生部門應當完善醫療保障制度，加大基層慢性病管理資金的投入，合理配置醫保資金，擴大醫保報銷對慢性病的覆蓋，包括報銷幅度和基本藥品保障，降低慢性病患者的醫療負擔。同時，應不斷加強縣鄉村三級分級診療機制建設，加強慢性病轉診，施行醫療費用轉診優惠政策，通過提升轉診率有效降低醫療負擔，保障基層醫療財政投入的公平性與可及性。

（三）進一步提升家庭醫生簽約服務質量

研究指出簽約服務質量的提升對調查對象的主觀幸福感有提升作用，尤其是家庭醫生對慢性病患者的心理健康指導工作的開展情況。衛生主管部門應當加強自身對家庭醫生簽約服務的宏觀指導和監督作用，加強基層全科醫生人才引進，定期開展三級醫院與基層醫院的技術交流，主要加強家庭醫生心理健康指導技能與技巧，增加簽約服務中心理健康指導次數，提高指導質量，進一步提升農村家庭醫生簽約服務效果，提升慢性病患者的生活質量和主觀幸福感［16］。

（四）關注民生，保障農村人群健康狀況的提升

健康狀況的提升可以促進慢性病患者主觀幸福感水平的提升。政府部門應聚焦民生，切實推動落實基層健康保障政策，改善農村慢性病人群的生活質量，加大公共衛生財政投入，在農村建設閱覽室、體育健身器材、休息室等文娛場所，改善農村人群生活質量。此外，縣鄉村三級基層醫療機構應當以本地居民健康總體情況為依據，調整人群年體檢次數和項目，加強特殊人群和重點人群的健康管理，保障慢性病簽約人群的健康水平，從而有效改善其主觀幸福感。