社區精防人員配置現狀及培訓需求調查

李亞慧，朱 珠，陳家應，3，4，胡 丹，3，4，唐衛衛，3，4

1.南京醫科大學醫政學院，2.科學技術處，3.健康江蘇研究院，4.全球健康中心，江蘇 南京 211166

社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構是我國嚴重精神障礙患者社區管理的主要服務提供機構，基層嚴重精神障礙健康管理人員（以下簡稱精防人員）承擔基層嚴重精神障礙患者的信息管理、隨訪評估、分類干預、健康體檢等健康管理工作。嚴重精神障礙患者管理自2009年納入國家基本公共衛生服務項目［1］以來，取得了良好的社會效益并提高了全民健康覆蓋水平［2］，在管患者的發病率、服藥率、病情穩定率等指標均得以顯著改善［3-4］。

目前我國嚴重精神障礙患者已超1 800萬人［5］，截至2018年底，全國已登記在冊嚴重精神障礙患者為599.4 萬人［6］，大量患者尚未就診和入冊管理，并分布在社區之中，存在嚴峻的社會隱患［7］。與此同時，當前嚴重精神障礙患者社區管理存在著基層精防人員能力不足［8］、服務效率低下［9］、服務質量較差［10］等問題，這些問題的產生與解決都與基層精防人員隊伍建設水平相關。作為精神衛生防治工作的第一線，基層精防人員在社區精神衛生服務工作中充當了重要的角色，其專業知識水平和社區管理能力直接影響服務工作的開展和服務質量。有研究表明，社區從事精神衛生專職人員的數量和資質不足是我國精神衛生社區管理工作面臨的巨大挑戰［11-12］。

本研究通過對南京市浦口區基層醫療機構從事嚴重精神障礙患者社區管理工作的精防人員開展調查研究，以了解浦口區社區精防人員隊伍配置現況和接受業務培訓情況，為加強嚴重精神障礙患者社區管理工作和精防人員隊伍建設提供實證依據和研究參考。

一、對象和方法

（一）調查對象

對南京市浦口區下轄基層醫療衛生機構（7 個社區衛生服務中心和60個社區衛生服務站）全體基層醫療衛生人員進行普查，選取問卷中題項“是否從事嚴重精神障礙患者社區管理工作”回答“是”的98名基層醫療衛生人員作為研究對象。

（二）研究方法

1.文獻研究

通過中國知網、萬方、維普等數據庫以“基層”“社區管理”“精防人員”“培訓需求”等為關鍵詞查閱相關文獻，了解我國社區精防人員建設現狀及培訓需求。

2.現場調查

采用問卷調查的方式，以自制《南京市浦口區基層醫療衛生人員調查問卷》進行調查，調查內容包括：是否從事嚴重精神障礙患者社區管理工作、一般社會人口學信息（所在基層醫療衛生機構、性別、年齡等）、接受業務培訓情況（業務培訓對工作的適用性、培訓對自身未來發展的意義、接受培訓的動機、培訓存在的問題）、對未來培訓的期望（希望接受培訓的內容和培訓的方式）等。

3.質量控制

調研前期與浦口區衛健委確定各社區衛生服務中心（站）基層醫療衛生人員的數量，并安排專人與各基層醫療衛生機構人事科對接，保障浦口區全部基層醫療衛生人員完成問卷填寫，回收問卷后對未填寫完整的問卷進行電話回訪，以保證問卷質量；經核查，剔除問卷的填答者中無從事嚴重精神障礙患者社區管理的工作者。

（三）統計學方法

采用EpiData3.1 進行數據雙錄入，采用SPSS 17.0 對所得數據進行描述性分析、Fisher’s 確切概率法計算組間差異，P< 0.05 為差異具有統計學意義。

二、結 果

（一）基層精防人員一般情況

浦口區嚴重精神障礙患者社區管理工作基本由臨床、公共衛生、護理等崗位人員從事，但兼職現象普遍，超過90%的人員從事著全科醫學等工作。通過表1可知，在年齡分布上，近一半的精防人員年齡在40～49 歲，50 歲及以上者占比達38.1%；70.1%的精防人員學歷為高中（中專）及以下；87.6%的精防人員職稱為初級或無職稱。可見，浦口區基層精防工作缺乏年輕和專業的人員儲備。

鑒于精防人員普遍兼職的情況，本研究從日常崗位的角度進行了再分析。96.9%的精防人員是非預防醫學和衛生管理專業出身，且調查顯示，在從事公共衛生工作的專職精防人員中，僅有3 名預防醫學（含衛生管理）專業對口的人員從事嚴重精神障礙患者社區管理工作（表1）。

表1 浦口區基層精防人員工作崗位情況 ［n（%）］

（二）接受業務培訓情況

如表2所示，不同年齡分布上，20～29歲、40～49歲精防人員超過50%認為培訓的適用性和對自身發展的意義一般；而30～39 歲中62.5%的人員認為培訓的適用性廣泛，75.0%的人員則認為培訓對自身發展的意義非常大。因此在后續的業務培訓中要了解不同年齡段人群的培訓需求，從而有針對性地開展培訓。

表2 不同特征基層精防人員對業務培訓的看法比較 ［n（%）］

在不同教育程度的基層精防人員中，一半及以上的大專和高中（中專）及以下學歷人員均認為培訓的適用性和對自身發展的意義一般；而76.9%的大學本科精防人員認為培訓的適用性廣泛，69.2%的人員認為培訓對自身的發展意義非常大。由此可見要加強對低學歷人員的業務培訓。

不同職稱的基層精防人員的培訓態度差異具有統計學意義（P<0.05）。其中副高級職稱中66.7%的人員認為培訓的適用性和對自身發展的意義一般；中級職稱中88.9%的人員認為培訓適用性廣泛，77.8%的人員認為培訓對自身發展的意義非常大；而初級職稱中58.5%的人員認為培訓適用性一般，71.7%的人員認為培訓對其職業發展的意義一般。由此可見對于初級職稱基層精防人員，在業務培訓工作上還有待細化和強化。

不同工作年限的基層精防人員中，55.0%工作年限0～20年的人員認為培訓的適用性廣泛和對自身發展的意義非常大；而工作年限在21年及以上的人員中，近一半認為培訓的適用性一般，超50%則認為培訓對自身的發展意義一般。

（三）精防人員接受業務培訓動機及認為培訓存在的問題

在培訓動機方面，精防工作人員最希望培訓能夠幫助其加強基本功，提高醫療水平，占比高達71.4%；其次希望培訓能夠了解新知識和新技術（46.9%），從而更好地為患者服務。在接受業務培訓后，精防人員認為業務培訓存在的最大問題是缺乏實踐和培訓時間太短，占比分別為46.4%和44.9%。可見精防人員對于培訓存在需求，在后續開展的業務培訓過程中要增加實踐操作和關注培訓時間安排（表3）。

表3 浦口區基層精防人員的培訓動機、認為培訓存在的問題分析 ［n（%）］

（四）精防人員對業務培訓的需求情況

社區精防人員對于進修培訓的需要，占比達70.4%。對于業務培訓的內容和方式（表4），最期望接受業務培訓的是精神疾病中常見病/多發病的診斷治療，占比72.4%；最期望接受培訓的方式是針對某一技術走出去學習或專家指導，最不能接受的培訓方式是電視錄像培訓。由此可見，要針對社區精防人員的業務培訓需求開展培訓，引進專家指導，有助于提升培訓效果。

表4 浦口區基層精防人員期望接受培訓內容、培訓方式分析 ［n（%）］

三、討 論

（一）基層精防人員梯隊結構有待優化，專業人才待儲備

浦口區常住人口40萬人，每萬人擁有精防人員2.45 人，超過“2019 版嚴重精神障礙管理治療工作評估標準”中基層醫療衛生機構1∶20 000 的人員配備標準。但超八成的人員年齡集中在40 歲以上且已工作超過20年；專業對口的精防人員較為缺乏；此外，兼職占比高，超過90%的精防人員為全科醫生，這與匡煦彬［13］、紀淑嬌［14］等的研究結果相似。盡管浦口區基層精防人員配置已達國家標準，但存在著隊伍整體偏老化、專業人才不足、后備人才儲備缺乏的問題，這也是當前我國基層精防人員隊伍建設普遍面臨的嚴峻問題［13，15］，需引起衛生行政部門和基層衛生機構的高度重視。

與此同時，浦口區精防人員受教育程度偏低，多為高中（中專）及以下學歷；初級職稱的精防人員占比為54.1%（53/98），無職稱者占比達33.7%（33/98），與洪旭［16］、朱學文［15］等的研究結果相似。這在一定程度上反映出浦口區精防人員尚缺乏具有適宜職稱與學歷結構的人才梯隊。基層醫療衛生機構作為精神衛生服務的網底，精防人員的專業素質及敬業程度影響著基層精神衛生管理工作的開展。因此，提高基層精防人員職業素養，提升精防人員學歷、職稱層次至關重要。浦口區一方面要加強對精神科醫師的醫學培養，鼓勵高學歷的醫學生到基層工作，另一方面針對精防人員進行培訓，提高其崗位勝任力，從而更好地為患者服務。

（二）基層精防人員培訓工作有待細化

目前基層開展精神衛生工作的大多是非專業人員，因此有計劃、有針對性地采取多種方式對基層精防人員進行培訓以及開發勢在必行。本研究發現，南京市浦口區大專及以下學歷、低職稱的人員認為目前培訓的適用性不強，對自身的發展意義一般；但本科學歷、中級職稱人員則認為培訓的適應性廣泛，對自身的未來發展意義非常大。因此未來對社區精防人員的培訓要針對不同類型人員的培訓需求，進行調整和細化，制定長期培訓計劃，每年度可根據精防工作人員情況開設不同層次的培訓班，避免聽課年年都一樣、無側重點、耗費精力。且調查顯示，基層精防人員認為培訓中存在的問題主要是缺乏實踐和培訓時間太短，造成培訓的質量效果較低；在培訓的動機方面，精防人員最希望通過培訓加強基本功，提高醫療水平。可見，浦口區基層精防人員對于專業知識的培訓有更高的要求，對于實踐操作和基礎知識的學習有很大的培訓需求，與劉江燕［17］、馬繼紅［18］等的研究結果類似。研究表明，精神疾病預防起步較晚，且精神病知識抽象、枯燥、難以理解和表達，容易造成培訓效果不明顯、精防人員對專業知識和技能的掌握不到位［15］。因此針對精防人員的業務培訓需求，提供具有實踐操作意義的、標準化的基本技能，以使培訓效果最大化。現階段基層精神衛生人員肩負著重要的精神疾病防治任務，業務培訓短缺和缺乏專業精神科醫生，造成的專業知識掌握不足、實踐不充分等問題將會嚴重影響精神衛生工作人員對于基層精神病患者的防治工作［19］。

（三）基層精防人員培訓需求亟須滿足

根據2018年衛生健康委“關于印發嚴重精神障礙管理治療工作規范要求”，社區精防人員需要接受由衛生健康部門組織的培訓，掌握必要的嚴重精神障礙管理治療、康復、家屬教育、社區宣傳、大眾健康教育等知識和技能，以及相關工作要求和規定。調查顯示，有70.4%的人員對于進修有需求，且社區精防人員最希望能夠針對某一技術走出去學習或者接受精神科專家的一線實際指導。可見基層精防人員對于精進自身臨床技能的迫切渴望，因此要將定期培訓與上級專科指導相結合，增強對基層精防人員的專業支持，幫助其了解和學習最新的治療手段，提高他們對精神疾病的預防、診斷、治療和護理的相關知識儲備，提升他們的業務水平和工作能力。衛生健康部門亟須滿足社區精防人員的業務培訓需求，但與此同時也要對受訓人員培訓后的實際工作能力和實際工作效果進行全面評價。

（四）加強基層精防人員精神心理建設

在注重基層精防人員的操作技能培訓，滿足其培訓需求的同時，不能忽略精防人員的精神心理層面的建設。在針對基層精防人員的培訓過程中，作為培訓組織者，應當意識到用系統的觀點對待人員的培訓，只有將臨床技能培訓和工作態度、職業道德、集體主義精神教育等更好地結合起來，才能達到既培養了基層需要的人才、又留住了本就不足的精防人員的目的。

（五）當前基層精防人員工作的難點與障礙

目前基層精防人員工作仍存在著亟待解決的障礙，結合本研究的定性訪談資料與文獻研究，總結如下：一是我國大多數民眾對精神衛生方面的知識或者心理衛生常識了解不足。精神衛生專科醫院的調查結果顯示，有相當一部分人心理健康方面出了問題，家屬對其也不夠了解，或是患了心理障礙疾病，雖然感受到無比苦惱，但是不認為它也屬于一種疾病［20］。二是精神病患者長期住院治療，他們與正常的社會生活隔絕會導致其精神衰退、喪失勞動能力，成為精神殘疾；另外，傳統的社會歧視依然普遍存在，許多精神病患者治愈后仍受到歧視和冷落，學習、就業面臨重重困難，從而使新的應激因素形成，長期刺激將導致其精神病復發，造成惡性循環。由此精防人員需要開展精神患者的康復治療工作，對精神病患者繼續進行藥物、心理、社交等方面的康復性訓練，使其恢復正常的精神功能、勞動能力，重新回歸社會［21］。三是許多精神疾病和慢性病一樣，都存在病因不明、起病隱匿的特征，這就對疾病的早期發現造成困難。因此精防人員要提供更具專業性和針對性的心理咨詢與保健服務，及時了解高危人群、受刺激人群的心理感受、精神狀態、內心沖突與壓力，進行必要的開解與疏導，預防其發生異常行為［22］。為突破以上工作難點，需要加強基層精防人員康復治療、家屬教育、社區心理輔導的培訓，尤其需要探索并加強醫療機構與基層精防人員的協同管理服務。有研究顯示［23］，經過理論培訓及實踐中示范輔導后大部分精防人員能進行家庭教育干預工作，以及指導患者進行康復鍛煉。因此培訓中要增加“愈后康復”“心理介入”“家庭教育”等知識，舉辦系列專題講座和沙龍輔以精神疾病識別、溝通、應急醫療處理等的實踐技能，通過示范輔導從而提升基層精防人員服務能力［24］。此外，還需要探索建立醫療機構與社區基層衛生機構開展協同管理服務模式，以提升當前基層社區精防人員的服務能力。

綜上所述，要提升基層精防人員的業務水平和提高其服務能力，首先要引進和留住人才，擴充和鞏固基層精防人才隊伍，其次要通過培訓提升基層精防人員的專業知識水平，最后還需積極探索專業精神科醫師與基層精防人員協同開展的患者社區管理服務，從而為基層精神病患者提供更好的隨訪管理等服務。本研究采用普查，能較好地反映南京市浦口區基層精防人員的配置情況以及業務培訓和需求現狀。但由于采用橫斷面調查研究，不能反映時間變化的趨勢并得出較強的因果關系的結論，今后擬在本研究的基礎之上，進一步拓展樣本地區、追蹤社區精防人員隊伍，開展更加深入的相關研究。