基于“互聯網+”的同質化管理模式在非內分泌科糖尿病患者中的應用

靳晨曉，譚玲玲，王志敏，彭艷紅，龍艷玲

(1.南華大學護理學院 湖南衡陽421001；2.南華大學附屬第二醫院)

糖尿病是一種因內分泌系統代謝紊亂所導致的慢性終身性疾病，臨床具有患病率高、致殘率高、病死率高等特點。國際糖尿病聯合會糖尿病圖譜第9版的結果顯示，目前全球約有4.63億(9.3%)罹患糖尿病，預計到2030年上升到5.78億(10.2%)[1]。有研究顯示，臨床上有超過1/2的糖尿病患者以各種不同的并發癥或合并癥收治于院內非內分泌科室，如腎病科、心血管科和眼科等非?？瓶剖遥@類患者在糖尿病護理和診療方面應該得到與內分泌科同樣高質量的專科護理[2-3]。而由于非內分泌科缺少專科醫護人員的指導，科室人員無法提供規范、準確的糖尿病管理，使非內分泌科的糖尿病患者病情難以得到更好的控制，這是急需解決的臨床問題。同質化護理是指在不同科室的相同護理需求之下，以“患者為中心”，采取同質的護理服務，從而提高非專科科室對疾病的管理能力[4]。本研究主要是按照中國國務院于2018年5月發布的《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，充分發揮綜合醫院臨床?？频募夹g優勢，探討基于“互聯網+”的同質化管理模式在非內分泌科糖尿病患者中的應用效果，為院內非?？瓶剖壹膊〉墓芾砟Ｊ教峁┙梃b。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①符合WHO1999年制訂的糖尿病診斷標準[5]者；②為非內分泌科住院患者；③年齡≥18歲者；④患者無交流溝通障礙，自愿配合醫護人員工作。排除標準：①有嚴重心腦血管、肺、肝、腎、呼吸系統疾病及神經系統疾病者；②已參與其他研究項目的患者；③中途退出研究或失訪者。選擇2019年3月1日～5月31日非內分泌科收治的114例糖尿病患者作為對照組，根據納排標準和患者診療資料的完整性進行排除，共有110例(2例拒絕，2例資料不完整)糖尿病患者被納入。選擇2019年7月1日～9月30日非內分泌科收治的102例糖尿病住院患者作為觀察組，根據納排標準和患者診療資料的完整性進行排除，共有100例(1例拒絕，1例資料不完整)糖尿病患者被納入。最后對照組1例退出、2例失訪，干預組2例退出，對照組107例、干預組98例納入研究。對照組男69例、女38例，年齡(60.39±11.71)；病程(6.95±4.87)年；婚姻狀況：已婚101例，離異或喪偶6例；受教育程度：小學及以下42例，初中27例，高中或中專19例，大專及以上19例；職業：農民79例，工人6例，商人及個體戶9例，無業者13例；并發癥：高血壓30例，視網膜病變22例，周圍神經病變2例，周圍血管病變8例，無45例。干預組男57例、女41例，年齡(62.97±11.94)；病程(5.77±5.22)年；婚姻狀況：已婚88例，離異或喪偶10例；受教育程度：小學及以下36例，初中33例，高中或中專15例，大專及以上14例；職業：農民65例，工人6例，商人及個體戶11例，無業者16例；并發癥：高血壓24例，視網膜病變20例，周圍神經病變5例，周圍血管病變10例，無39例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病管理團隊人員構成 ①糖尿病健康教育門診中心專家2名。②糖尿病專科護士2名。③糖尿病聯絡護士20名。④營養師1名。

1.2.2 對照組 按照非內分泌科室常規的糖尿病管理方法，由主管醫生和科室糖尿病聯絡護士進行診療及健康教育。干預內容：入院患者被診斷為糖尿病后，根據科室常規的糖尿病管理方法，醫生開具血糖監測和相關治療，科室糖尿病聯絡護士向患者發放糖尿病?？平逃謨?，并進行健康教育；出院前，由科室糖尿病聯絡護士進行出院教育，并告知患者糖尿病健康教育門診每周會開設健康教育免費課程學習，向患者發放課程表；出院后，糖尿病聯絡護士給予門診或電話或微信隨訪。

1.2.3 干預組 采取基于“互聯網+”的同質化管理模式進行管理，具體內容如下。

1.2.3.1 基于互聯網的同質化管理模式中的協作方式 ①非內分泌科和內分泌科：糖尿病專科護士對糖尿病聯絡護士制訂的護理計劃和健康教育進行監督與修改；糖尿病聯絡護士執行并反饋護理結果。②非內分泌科和糖尿病健康教育中心門診：門診護理專家指導和培訓非內分泌科糖尿病聯絡護士；門診護理專家為非內分泌科糖尿病患者開具健康教育處方，并教育和引導患者自我護理。

1.2.3.2 基于互聯網的同質化管理平臺設計與應用 本項目研發的非內分泌科糖尿病患者信息化管理系統，包含電腦、平板電腦、PDA 和微信小程序4個客戶端，具體如下。①電腦端：為總端口。包括糖尿病患者管理(患者列表、患者檔案)、護理計劃(護理知識庫)、護理評估、健康教育(加油知識庫、教育記錄、教育統計、教育處方、營養餐)、血糖醫生管理、血糖監測表。②平板電腦端：此端口有三項任務端，即a.糖尿病專科護士與糖尿病聯絡護士任務端：內分泌科?？谱o士和非內分泌科糖尿病聯絡護士使用平板電腦中的“護理計劃”模塊，為糖尿病患者制訂護理計劃；在護士站電腦護理信息系統“護理計劃”功能模塊錄入和構建1型糖尿病和2型糖尿病的護理知識庫。制訂1型和2型糖尿病患者的護理健康教育路徑表和實施指導，并設計數字化的護理健康路徑表，?？谱o士和糖尿病聯絡護士使用平板電腦智能生成每例糖尿病患者的護理健康教育路徑，在床旁為糖尿病患者教育的同時，推送教育內容至患者和家屬的微信。b.糖尿病健康教育門診專家任務端：使用“健康教育”功能模塊開具“五駕馬車”數字化教育處方(糖尿病監測教育處方、健康教育處方、藥物治療處方、飲食治療處方和運動治療處方)。c.營養師任務端：結合糖尿病飲食教育處方和膳食科配餐服務，營養師使用“營養餐”配制模塊，為糖尿病患者制訂個性化的營養飲食方案；糖尿病患者和家屬使用微信小程序根據營養師制訂的飲食方案預定營養餐。③PDA端：患者檔案、血糖監測任務、教育任務、隨訪任務、檢驗報告單。以上任務的執行與記錄由科室的糖尿病聯絡護士完成。④微信小程序端：在院服務(診療計劃、糖尿病聯絡護士提醒、檢驗報告、檢查報告、我的賬單)、延續服務(每日監測、每日教育、每日用藥、每日飲食、每日運動)、綁定就診者。

1.2.3.3 管理流程及方法 ①入院時：由非內分泌科的糖尿病聯絡護士為本科室入院患者做入院護理評估和入院教育。醫生診斷為糖尿病時，由糖尿病聯絡護士為糖尿病患者制訂護理計劃，經內分泌科?？谱o士審核后為糖尿病患者實施護理計劃；糖尿病聯絡護士根據臨床護理結局，對患者進行護理評估并修正護理計劃。②轉科時：由患者所在科室的主管醫生提出會診申請，內分泌科醫生會診，當擇期手術需要較快控制血糖、糖尿病病情較重患者要求或同意轉入到內分泌科接受治療時，糖尿病聯絡護士為其辦理轉科，轉入內分泌科繼續治療；轉科時需要交接所有的病歷，包括血糖監測記錄單等；由內分泌科轉出回到原科室時，由糖尿病聯絡護士接收。③住院階段：先由糖尿病聯絡護士為糖尿病患者制訂健康教育措施，再由糖尿病健康教育中心門診專家審核，并開具教育處方，同時由營養師為糖尿病患者制訂飲食方案，然后由非內分泌科護士為糖尿病患者進行床旁教育和健康教育內容推送，并引導家屬預定營養餐；糖尿病聯絡護士跟蹤和統計糖尿病患者教育記錄。④出院時：糖尿病聯絡護士根據醫生開具的出院小結，為糖尿病患者制訂隨訪計劃，糖尿病患者的隨訪工作可由醫生指導、糖尿病聯絡護士執行和反饋。⑤出院后：糖尿病患者在隨訪護士(即糖尿病聯絡護士)的指導下，進行自我監測血糖、控糖教育、用藥治療、飲食治療和運動治療，并反饋結果；隨訪護士根據糖尿病患者控糖結果，發現異常時，提醒其到糖尿病健康教育中心門診復查和就診，由門診專家開具健康教育處方；隨訪護士根據門診專家開具的教育處方，繼續指導糖尿病患者進行自我護理。

1.3 研究工具 ①糖尿病患者自我管理行為量表：采用萬巧琴等[6]設計的2型糖尿病自我管理行為量表進行評估，包含飲食控制、規律鍛煉、遵囑用藥、血糖檢測、足部護理、預防及處理高低血糖6個維度，共26個條目，量表采用5級評分。此量表的Cronbach′s α系數為0.87，結構效度為0.68，具有良好的信效度。得分指標=(實際得分/此維度總分)×100，得分指標<60分為差，60～80 分為中等水平，>80分為良好。②中國糖尿病患者生存質量特異性量表(DSQL)：由廖志紅等[7]編制。DSQL含有生理維度(12個條目)、心理維度(8個條目)、社會關系維度(4個條目)和治療維度(3個條目)共4個維度、27個條目，每個條目按“根本沒有、偶爾有、有 (約一半時間)、經常有、總是有”分別賦予1～5分，各條目之和為總分。量表的Cronbach′s α系數為0.945，分半信度為0.91，具有良好的信效度。其中，總分>80分表示生活質量較低，40～80分為生活質量中等，<40分為生活質量較高。

1.4 資料收集方法 患者納入研究之后，記錄其入組日期，收集其人口學資料、空腹血糖及餐后2 h血糖、體質量指數(BMI)、糖化血紅蛋白值；發放糖尿病自我管理行為量表及DSQL，測量干預前的自我管理水平及生活質量。根據患者住院情況，研究者聯合科室糖尿病聯絡護士分別在干預后1周、1個月、3個月時，床旁或電話、同質化管理平臺及微信隨訪兩組患者，收集其空腹血糖和餐后2 h血糖(干預1周、1個月及3個月后)、糖化血紅蛋白(干預3個月后)及BMI值，收集糖尿病自我管理行為量表、DSQL的填寫(干預1個月、3個月后)。

2 結果

2.1 兩組干預前后相關代謝指標比較 見表1。

表1 兩組干預前后相關代謝指標比較

2.2 兩組干預前后自我管理能力比較 見表2。

表2 兩組干預前后自我管理能力比較(分,

2.3 兩組干預前后DSQL評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后DSQL評分比較(分,

3 討論

在2010年、2013年針對全國范圍內成年人開展的調查結果中顯示，糖尿病的患病率分別為9.7%和10.4%[8]。隨著糖尿病患病率的增加，如何提高患者的血糖監測意識和通過治療控制血糖水平，延緩病情進展，減少疾病相關并發癥是非常急需解決的問題。本研究開發了院內非內分泌科糖尿病患者的同質化管理平臺，基于“互聯網+”的理念對住院的非內分泌科糖尿病患者實施從入院到出院后的同質化管理，與內分泌科及糖尿病專家門診協作，一定程度上提高了非?？瓶剖壹膊」芾淼臏蚀_性與效率；另外，平臺中糖尿病聯絡護士PDA端口對患者血糖日常監測和患者出院后的每日血糖監測提醒，提高了患者的血糖監測意識，且加強患者離院后院內醫護人員對患者病情變化的了解程度，從而能更準確地給予患者治療和護理指導。本研究結果顯示，干預3個月后，兩組在空腹血糖及餐后2 h血糖水平上存在時間效應和組間效應(P<0.05)，干預組糖化血紅蛋白水平優于對照組(P<0.05)，與田勇等[9-10]開展的針對非內分泌科室的全院血糖管理模式結果相似。說明提高?？萍膊」芾砟芰?、加強對非內分泌科糖尿病患者的護理干預，可以改善其代謝指標控制水平。

本研究結果顯示，兩組自我管理行為量表各個維度存在時間效應(P<0.05)，飲食管理、運動管理、用藥管理、足部管理得分和總分存在組間效應(P<0.05)；干預1、3個月時干預組自我管理能力高于對照組(P<0.05)。本研究采用院內聯合設計并開發的非內分泌科糖尿病患者同質化管理平臺，通過與內分泌科專科護士、糖尿病門診專家協作，實施糖尿病患者在院內時的?？婆c非?？频你暯咏涣骱碗x院后患者與醫院的銜接交流，從而使非內分泌糖尿病患者接收到專科教育護士、專家的指導性治療與護理干預，一定限度上提高患者對疾病的認知，再者從飲食、運動、用藥、并發癥處理及血糖監測等方面，從入院到出院后依據各個環節的平臺協作，在整個過程中給予患者健康教育及指導，彌補了非?？谱o士的教育不足及離院后的教育缺失，從而提高了患者的疾病自我管理能力。Elizabeth等[11]對糖尿病患者進行基于網絡的自我管理計劃，結果顯示，此干預方式可改善患者的血糖控制水平，提高自我管理能力；國內學者韓云等[12]研究結果也表明，利用互聯網平臺，幫助社區糖尿病患者與醫院進行銜接，有效提升了患者自我管理能力。本研究中，干預組飲食、運動、用藥、足部護理及高低血糖管理維度優于對照組，這與平臺中糖尿病專科教育護士與聯絡護士的協作及糖尿病門診專家的五駕馬車端口、營養師任務端及離院后的微信延續護理端口的應用有關，如營養師可根據患者血糖控制情況，制訂患者1 d的膳食需求，提高了患者對飲食方面的食用量和進餐時間的有效把握能力，患者離院后在微信延續護理端口可每天提交飲食、運動、用藥及血糖監測等情況，提高了患者自我管理的意識和能力。本研究結果顯示，干預后，兩組DSQL總分及各維度得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，本研究通過多方協作進行多形式、多方面的干預措施，為患者提供了生理及心理支持，改善患者的生活質量。

綜上所述，本研究基于互聯網平臺對非內分泌糖尿病患者實施同質化管理，結果顯示在控制患者空腹血糖、提高患者自我管理能力及生活質量方面均取滿意效果，為院內其他非?？瓶剖业募膊」芾矸椒ㄌ峁┙梃b。但本研究干預時間較短，干預效果代表性較弱，之后還需延長干預時間，能更準確反映基于“互聯網+”的同質化管理模式在非內分泌科糖尿病患者中的干預效果。