極早產兒母親直接母乳喂養需求的質性研究

全惠云，翁 莉，李克華，劉 爭，洪 玲，趙茜茜

(南京醫科大學附屬婦產醫院 南京市婦幼保健院 江蘇南京210004)

WHO將胎齡≥28周但<32周出生的早產兒定義為極早產兒，隨著圍產醫學、新生兒醫學的不斷發展，極早產兒存活率明顯提升[1]。但極早產兒各系統器官發育不成熟，免疫功能不完善，營養儲備不足，容易出現宮外生長受限和多種并發癥，合理的營養支持關系著極早產兒的近期生長發育和疾病轉歸，并影響其遠期預后[2]。大量數據表明，母乳喂養可有效提高早產兒尤其是極早產兒的生存質量，減少多種早產兒并發癥和后遺癥[3]。有研究結果顯示，極早產兒在直接母乳喂養時吸吮能力和生理穩定性更加理想，同時,直接喂養對降低極早產兒低體溫、寒冷損傷的風險，預防感染，增進母嬰情感交流等方面也發揮著重要作用[4]。然而，極早產兒呼吸-吸吮-吞咽的不協調、吸吮力弱、耐力差等的生理特征及母親喂養技巧的缺乏也給直接母乳喂養帶來了一定困難。目前，國內雖然已有多部指南或建議有關促進早產兒母乳喂養的研究探討，但對極早產兒直接母乳喂養的臨床支持體系尚不完善[5-6]。本研究將對14名直接母乳喂養的極早產兒母親進行深入訪談，了解極早產兒母親的喂養需求，制訂個體化喂養方案，解決直接母乳喂養實際困難，提高早產兒母乳喂養率。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取目的抽樣法，將符合入選標準的我院14名進行直接母乳喂養的住院極早產兒母親作為研究對象，在2019年4月～8月進行半結構式訪談。入選標準：①出生胎齡≥28周但<32周；②無哺乳禁忌證；③母親自愿參與本研究，能進行有效的溝通。排除標準：①患兒器官系統發育畸形；②遺傳代謝病患兒；③母親存在身體條件不允許或無乳汁分泌，無法進行哺乳；④母親精神異常者。樣本量以資料分析時不再出現新的主題為資料飽和。研究對象一般資料：母親年齡21～30歲9名、31～40歲5名；順產4名，剖宮產10名；受教育程度：本科8名，大專3名，初中3名；哺乳經歷:有5名，無9名；職業：有9名，無5名。早產兒男6名、女8名，出生胎齡：28～28+6周4名、29～29+6周3名、30～30+6周3名、31～31+6周4名；出生體重：1000～1999 g 9名，1500～1499 g 4名，≥2000 g 1名；住院時間：10～19 d 2名，20～29 d 3名，30～39 d 5名，40～49 d 3名，≥50 d 1名。

1.2 研究方法 采用現象學質性研究方法，對研究對象采用半結構式訪談提綱在安靜、無干擾的環境下進行一對一訪談。訪談前研究者向研究對象說明研究目的，簽署知情同意書，選擇合適時間、地點進行面對面訪談。本研究經本院醫學倫理委員會審查批準并獲得本院護理管理部門、兒科主任的許可。訪談時間為15～20 min。訪談提綱：您之前考略過采用何種方式喂養寶寶？有獲取過關于直接母乳喂養的哪些信息?您覺得跟您未嘗試直接母乳喂養前所設想的有什么不同嗎?您在直接母乳喂養時都遇到過哪些問題？是如何解決的？哺乳期間您得到過家人對直接母乳喂養的哪些支持和幫助?最需要我們幫助您解決哪些直接母乳喂養問題等。

1.3 資料分析 訪談結束后24 h內將錄音資料轉錄為文字，并采用Colaizzi現象學7步分析法進行分析，具體步驟如下：①及時整理訪談資料并做好記錄；②仔細閱讀所有資料，分析出有重要意義的陳述資料；③對反復出現的觀點描述進行編碼；④將編碼后的觀點提煉匯集；⑤寫出詳盡、無遺漏的描述；⑥辨析出相似的觀點；⑦必要時返回參與者處求證。研究者按照一定的順序根據被訪者提供的資料完善主題框架，使最終形成的主題具有一定的內在關聯性。

2 結果

2.1 主題1：強烈的直接母乳喂養嘗試意愿 極早產兒出生后即母嬰分離，母親均表達了強烈的親子需求，想通過直接母乳喂養增加與極早產兒的親密聯系。母親2：“之前她在NICU的時候我就想給她試著親自喂養了，但她當時情況不太穩定，我也想多抱抱她。”母親5：“我一直都想讓她吸我的乳頭，我覺得這是寶寶的天性吧，會讓我跟她更親密。”母親9：“我特別想像其他媽媽那樣把寶寶抱在懷里親自喂養，將來肯定都直接喂的，不能總是用奶瓶喂養吧。”

2.2 主題2：多樣化直接母乳喂養信息的渴求

2.2.1 希望提供連貫、持續的直接母乳喂養信息 訪談中了解到極早產兒母親均希望得到連貫的信息支持，表示在產前和母嬰分室期間未接受較多科學的直接母乳喂養及泌乳相關知識教育，親子陪護期間會有茫然無措與不自信的情緒，對直接母乳喂養的專業知識需求度較高。同時，極早產兒母親也認為無法預知后期直接母乳喂養中的問題，希望出院后能繼續獲得醫院提供的專業咨詢。母親5:“我從沒想過她會早產這么長時間，孩子生下來就進了NICU，一下子有些措手不及，也沒人跟我詳細講過母乳喂養的知識，現在也擠不出來多少奶，有些茫然，不知道能做什么”。母親4：“之前知道的母乳喂養知識都是很籠統的一個概念，希望你們給予我更細節化的指導，對我有實質性的幫助。”母親7：“寶寶現在回到我身邊了，我想親自喂養他，但我并未接受過一些母乳喂養的知識培訓，你們都比較專業，要多講講這方面的知識就好了。”母親2：“這兩天我就發現每天都會重新面臨一些喂養的小問題，通過你們的幫助才解決，回家可怎么辦。”母親8：“我還是比較相信你們，希望你們能有個熱線電話或微信平臺等方便咨詢，社區我不放心，我覺得他們可能不如你們專業。”

2.2.2 希望信息傳遞方式多樣化 極早產兒母親希望能根據母嬰的具體情況提供不同形式的專業指導，盡量給予“一對一”直接母乳喂養的支持。母親1：“你們有沒有什么視頻之類的可以給我看看，純文字的東西沒那么直觀，或可以有早產兒媽媽經驗分享也很好。”母親10：“我覺得你們最好現場直接演示給我看，一對一指導，遇到問題及時解決。”母親11：“我想你們建個專門早產兒母乳喂養的公眾號應該挺好的，這樣有什么問題可以看看怎么辦，也方便我咨詢。”

2.3 主題3：對科學合理直接母乳喂養干預措施的需求

2.3.1 專業技能支持的針對性 極早產兒生命體征不平穩、吸吮反射難以引出、呼吸-吸吮-吞咽不協調等生理特征增加了直接母乳喂養的難度，早產兒母親希望能夠通過合理的干預措施增強早產兒的吸吮能力，也表示每例極早產兒個體差異比較大，能解決針對極早產兒的實際喂養困難會更好。母親1：“我家寶寶太小，讓她直接吮吸母乳，她就舔幾下，也不知道吸，你們之前說要口腔按摩可以促進她的吸吮，我也想學學，希望能幫到她。”母親9：“一開始我給她哺乳的時候血氧飽和度總是下降，我估計是自己沒抱好，后來經過指導以后很少出現這種情況了，還是要你們專業指導才行。”母親10：“我噴乳反射比較強烈，母乳出來的快，他來不及吞咽，總會嗆奶，就想能解決一下這個問題。”

2.3.2 反饋指導 極早產兒母親發現即使經過專業指導，仍然會有各種意想不到的情況發生，并且每個母親掌握和接受程度也不同，希望及時得到相關反饋指導。母親5：“喂奶的姿勢你們雖然手把手教了，但我還是不順手，總是弄不好，就希望你們多來指導幾次，看我做得對不對。”母親7：“教的時候都聽懂了，實際親自喂養還是會出現這樣那樣的問題，還是需要你們不斷幫助的。”

2.4 有效應對親職壓力的需求

2.4.1 家庭參與度 親職壓力是指父親或母親在其親子系統內所感受到的壓力，即父母在履行父母角色及親子互動歷程中，受到其個人的人格特質、親子互動關系不良、子女特質及家庭情境因素的影響而感受到的壓力[7]。極早產兒母親認為，家庭成員尤其是父親的支持很重要，他們積極參與極早產兒的照顧、主動學習直接母乳喂養知識、輔助哺乳過程等能減輕母親的親職壓力，從而促進直接母乳喂養。母親14：“每次哺乳后都是爸爸抱起來拍嗝，平時寶寶哭了也是他哄，換尿不濕也是他換，會讓我壓力小點，我一個人確實忙不過來。”母親4：“寶寶太小，我親喂的時候束手束腳，我媽媽會幫忙托一下寶寶，幫我背后墊個東西，讓我舒服點。”母親6：“其實哺乳挺累的，坐那半天，腰都僵了，寶爸一直在旁邊陪著，還講笑話給我聽，讓我感覺很溫暖，我不是一個人在‘戰斗’。”

2.4.2 同伴間的相互影響 同伴之間的經驗分享、情感傳遞也能讓母親緩解部分親職壓力，更加認可早產兒母乳喂養的好處，增強持續母乳喂養的信念。母親1：“早產兒媽媽群里好很多寶寶都母乳喂養的，我也要堅持下去，我感覺受她們影響，照顧寶寶也比以前有信心了，不像之前壓力那么大。”母親4：“我同事家的孩子也是早產兒，她家出生的時候比我家還小，一直堅持親自喂養的，現在9 個月了，長得很好，都看不太出來以前是早產的，我后面盡量給我家孩子喂時間長點。”

2.4.3 醫務人員的鼓勵 醫務人員的鼓勵能夠幫助極早產兒母親建立持續母乳喂養的信心。母親2：“我本以為給她直接母乳喂養應該是件自然而然的事，就沒料到那么困難，而且我母乳也少，都想放棄了，但是你們鼓勵我，幫我排除各種喂養困難，我現在母乳比以前多了些，后面會堅持下去的。”母親6：“我一開始想，把母乳擠出來用奶瓶喂也是母乳喂養啊，反正都是吃我的奶，你們給我講了很多極早產兒乳房喂養的好處，后來試過也確實發現是這么回事，現在我基本都是親自喂養。”

3 討論

3.1 促進以需求為導向的連貫性極早產兒直接母乳喂養信息支持系統的建立 目前，國內對連貫的極早產兒母乳喂養支持體系的建立并不完善，如何針對極早產兒母親在產前、母嬰分室、陪護期間及出院后的不同階段制定科學、系統、連貫的母乳喂養信息支持成為需要探索的話題。訪談中我們發現不同階段的孕產婦心理狀態不同，關注的內容也不同，母乳喂養需求也存在差異。針對極早產兒母親的系列需求，同時借鑒了國外母乳質量改進的專家組建議，我們制訂了極早產兒母乳喂養的相關改進措施。首先，采取視頻、胎兒大學、知識問卷等多樣的形式強化產前門診，特別是產科高危門診的母乳喂養教育，同時將母乳喂養教育輻射至保胎病房，以推進早產兒媽媽的泌乳指導[8]。其次，在產后告知極早產兒母親直接母乳喂養的好處及母乳收集、儲存與運送方法；鼓勵產后早接觸、早吸吮，指導正確填寫吸乳日志，確立泌乳目標；做好初乳收集及極早產兒口腔免疫療法[9]。患兒病情穩定后進行綜合評估，如評估母親身體狀況、泌乳情況、母乳喂養知識掌握程度；評估患兒口腔結構、吸吮發育情況；評估家庭成員對母乳喂養的信息、情感、行為支持情況等，然后制訂個性化的直接哺乳方案。Mekonnen等[10]認為，袋鼠式護理能夠促進母親泌乳，增加親子關系，對母乳喂養的促進有實質性意義。李鳳妮等[11]綜合研究國內外文獻發現，早產兒口腔運動干預對經口喂養產生明顯促進作用。所以在制訂個性化的方案時考慮袋鼠式護理及極早產兒綜合口腔運動干預等的實施，以促進極早產兒直接母乳喂養。同時，可以為家屬提供早產兒Fenton 生長曲線[12]，指導父母學會體重繪制，幫助其建立早產兒喂養日志，在提高家長的照護能力的同時提升家庭參與感[13]。出院前的教育也是重要的環節，每階段都需要跟蹤評價直接母乳喂養效果，及時反饋并進行持續質量改進。直接母乳喂養支持系統的構建對醫務人員的專業性要求較高，定期組織培訓，不斷更新和補充母乳喂養相關知識也至關重要。國外多項研究證明，婦、產、兒科醫務人員的培訓中強化母乳喂養可提高他們執業時對母乳喂養的態度和技能，改善母乳喂養率[14]。目前，我院組建的母乳喂養團隊中有多位國際認證泌乳顧問，她們負責全院母乳喂養專科知識的講授、臨床母乳喂養疑難問題的病歷分析、護理查房及會診等，對極早產兒母乳喂養起到推動和促進作用。

3.2 直接母乳喂養信息傳遞方式的個性化與多元化針 對本項研究中極早產兒母親各階段的多樣化需求，醫務人員需要評估其對各種母乳喂養信息傳遞表現形式的接受能力，開展個性化與多元化的教育模式。近年來，情境體驗模式在健康教育中的認可度較高，母嬰分離期間利用模型對早產兒母親進行喂養體位、含接姿勢等相關指導，讓母親增加角色代入感，同時在體驗中發現問題，提高其學習能力，不斷激發她們的主動性。以問卷調查、經驗和故事分享等形式開展母乳喂養的工作坊可以保持哺乳興趣，提升母親對自我哺乳能力的認知。Pitts等[15]研究發現，95%的父母更喜歡個人化教育勝過團隊教育，因而，針對部分極早產兒母親的需求，也可以實施“一對一”個體化的教育模式。隨著網絡科技的日益發達，高科技母乳喂養工具的使用也在逐步推廣，訪談中也發現幾乎所有母親都使用過智能手機獲取懷孕及生育信息。將母乳喂養信息以小視頻、微電影、動畫、科普短文等模式通過掃描二維碼進行傳遞也能讓極早產兒母親及家庭成員有更加生動和直觀的了解，母乳喂養跟蹤App的創建和使用也為持續母乳喂養提供了很大幫助。出院后的延續護理可通過構建網絡交流平臺來進一步了解后期的母乳喂養需求，給予針對性指導；研究中極早產兒母親及家屬也希望醫院的護理人員能夠提供家庭訪視，建立母乳喂養咨詢熱線等；我院也已開設母乳喂養專科門診，方便極早產兒母親在遇到喂養困難時能及時咨詢到專業人士，從而減輕母親的心理壓力。

3.3 提升家庭、醫務人員、同伴等多方行為和情感支持 通過訪談，我們發現極早產兒母親普遍認為來自多方的行為與情感支持，可讓她們有效應對親職壓力，從而進一步促進直接母乳喂養。賀曙光等[16]研究表明，早產產婦社會支持與母乳喂養的自我效能呈正相關，即早產產婦的社會支持水平越高，母乳喂養自我效能越高。而在社會支持鏈條內，家庭屬于最為關鍵的環節，在提升母乳喂養率期間，家庭支持發揮著較重要的影響，各階段母乳喂養的宣傳教育不僅針對極早產兒母親，家庭成員也需要被納入[17]。臨床研究也越來越重視父親在母乳喂養中的重要作用，陳燕等[18]在研究中發現，那些在母乳喂養中角色意識強、參與度高的父親，其母親多傾向于采取母乳喂養且喂養持續時間越長。父親可通過理解母乳喂養、利用知識鼓勵和幫助母親進行母乳喂養、尊重和支持哺乳母親、分擔家務和育兒等來體現他們在參與和支持母乳喂養過程的重要作用[19]。同伴支持的作用也已被較多研究者接受，Kaunonen等[20]發現，同伴支持對產后階段持續的母乳喂養能產生積極的結果，同時母親對母親的幫助可以增加母乳喂養率。

總之，研究中極早產兒母親表示母乳喂養專業知識獲取與哺乳技能的提升基本都來自醫務人員的專業指導，同時也感受到醫務人員的鼓勵與愛的傳遞，認可并感恩醫務人員的付出。這既是對醫務人員專業技術和情感支持的肯定，再次強調了醫務人員在早產兒母乳喂養支持上不可替代的作用，又對醫務人員不斷增強專業儲備以提供更高質量的專業支持提出了更高的要求。目前，我國早產兒公益母乳喂養活動中心及社區早產兒母乳喂養支持團體的建立還不是很完善，促進這些母乳喂養支持團體的建立，讓極早產兒母親出院后轉到這些機構以增加持續母乳喂養率也是未來極早產兒母乳喂養推進的重要方向。