個體化食物稠度飲食干預對腦卒中后伴吞咽障礙患者的影響

張福霞，李玉玲，任相峰

(濰坊市人民醫院 山東濰坊261041)

腦卒中是神經系統十分常見的急性腦血管病，具有起病急、進展快、并發癥多、復發率高、致殘率高和致死率高等特點，已成為人類病死率最高的三大疾病之一，且發病人數每年都有不同程度的增長。吞咽障礙是此病患者最常見的臨床癥狀和主要后遺癥，臨床表現為飲食困難與飲水嗆咳。腦卒中吞咽障礙在前3 d內為42%～67%的發生率，而其中50%導致誤吸，甚至發展為肺炎[1]，而誤吸嚴重時可導致窒息，甚至可直接導致死亡[2]。長期的吞咽障礙會導致反復的肺部感染、營養物質及水的攝取不足，易發生營養不良、脫水，或在原來營養不良的基礎上加重病情。營養不良、脫水同時也會導致機體免疫功能低下，增加并發癥的發生率，延緩患者全身功能的恢復，使住院時間延長。根據每年統計的數據說明，我國在腦卒中的治療及康復上大約花費524億[3]，給整個家庭和社會帶來巨大的經濟壓力。由于病程長、并發癥多、康復進程漫長及飲食嗆咳給患者帶來的沮喪、挫敗感，會使患者出現不同程度的無用感、自卑感等，且吞咽障礙會加重患者的痛苦、焦慮、抑郁等不良情緒，從而造成患者存在感缺失，社會活動能力降低，給患者帶來嚴重的身心痛苦[4-5]。因此，對腦卒中后吞咽障礙的患者采取及時有效的護理評估和護理干預措施具有非常重要的意義。目前，臨床中多數護士在改變食物性狀時多憑主觀感覺判斷食物的稠度及食物流速，在實施護理干預時不夠精確。本研究通過增稠劑來對食物的稠度進行客觀的定性，采取正確的護理干預措施指導患者食物的稠度、食物種類及進食方法來促進吞咽功能的恢復、改善營養不良和降低誤吸發生率，且通過良好的進食吞咽過程使吞咽功能得到極大鍛煉，促進其吞咽功能的康復，并評價其對減少腦卒中后吞咽障礙患者發生誤吸的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年2月1日～2020年9月30日我院收治的100例腦卒中后伴吞咽功能障礙患者為研究對象。納入標準：①經影像學檢查符合國家腦卒中的診斷標準者;②飲水試驗篩查屬于2、3級者；③生命體征穩定，營養狀態良好者；④患者無意識障礙、認知功能良好，能用語言或寫字表達自己的病情且配合治療，家屬依從性良好；⑤家屬與患者熟知本研究的方式、方法及注意事項、主要內容及本研究過程中可能存在的不足及風險，并簽署知情同意書。排除標準：①發生腦出血或腦梗死3 d內的患者；②病情危重隨時有生命危險，意識不清楚，認知障礙、語言障礙及精神異常不能配合指令或依從性差的患者；③入院時已存在肺部感染或入院時有發熱咳嗽等癥狀者；④口腔器質性疾病者；⑤頭部外傷或非腦卒中性質的神經系統疾病等所引起的吞咽功能受損的患者。根據入院先后順序將患者分為實驗組和對照組各50例。實驗組男30例、女20例，年齡(64.32±12.53)歲；吞咽功能分級：2級19例，3級31例。對照組男28例、女22例，年齡(61.83±12.53)歲；吞咽功能分級：2級18例，3級32例。兩組性別、年齡、吞咽功能分級等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得患者或家屬的知情同意，并經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組給予常規飲食干預，以高營養、清淡、易消化為主。實驗組在吞咽功能評估后給予個體化食物稠度飲食干預，具體內容如下。①吞糊試驗：a.制備不同糊狀食物。食物制備根據增稠劑說明書，做出不同稠度食物，確保患者吞咽食物時不因食物散開而進入氣管，出現噎嗆。根據吞咽障礙患者膳食指南的指導，將食物分為類布丁黏度、類蛋羹黏度、類糖漿黏度3種類型。類布丁黏度食物：飲用水140 ml+增稠劑2袋，攪拌后備用。類蛋羹黏度食物：飲用水140 ml+增稠劑1.5袋，攪拌后備用。類糖漿黏度食物：飲用水140 ml+增稠劑1袋，攪拌后備用。b.試驗步驟。依次給予患者類布丁黏度食物、類蛋羹黏度食物、類糖漿黏度食物各5 ml、10 ml、20 ml，讓患者一口咽下后記下是否發生刺激性咳嗽、誤吸等異常情況。如果出現以上任何一種臨床癥狀均診斷為存在誤吸的風險，立即終止試驗。紀錄發生誤吸的食物稠度為吞糊試驗的前一級[6]。②飲食指導：a.制訂患者飲食的原則。第一，用破壁機將硬的食物制成泥狀或糊狀；第二，用增稠劑將水或食物等流質變得具有一定稠度；第三，避免液體與固體放在一起食用，給予充分攪碎混勻。b.食譜制訂。神經科醫生、營養師、護師根據吞糊試驗結果結合患者年齡、營養狀況、飲食特點制訂食譜。對固體類食物(如魚類肉類、蔬菜、谷類)先用破壁機打碎，使之變得松軟，然后根據吞糊試驗篩查加入適量水，從而配制成適合吞咽障礙患者的個體化稠度食物。c.吞咽體位。進食時，患者采用端坐位或抬高床頭30°～45°，頭朝前或頭向健側偏30°，可用枕頭將偏癱側肩膀墊起。進餐時避免說話、看電視等，按合適的一口量緩慢進食。照顧者站在患者健側[7]。進餐或喂餐時從健側口腔喂入，密切觀察其生命體征和進食情況。告知患者健側吞咽和低頭進食，以保護好氣道，擴大咽腔，清除梨狀隱窩及會厭食物殘留的食物，防止誤吸[8]。教會患者自己進食并予以鼓勵，需要時給予幫助。吞咽后告知患者再做2次空咽動作，保持坐位或半坐臥位10～20 min，防止誤吸。30 min內盡量不進行翻身、吸痰等操作。d.進食速度。進食要慢，進食時間控制在30～40 min為宜，避免因進食過快而使口腔內的食物殘渣進入氣管內。若發生刺激性嗆咳、氣急、發音異常時應立刻停止進食，囑患者咳嗽，盡力清除落入喉前庭的食物，予以充分休息后再次進食。e.口腔護理。進食前，護士鼓勵和協助患者進行口腔濕潤，以促進其口腔舒適度。進餐后，幫助患者進行有效的口腔護理，如刷牙或漱口。保障口腔內清潔，避免有食物殘渣引起細菌滋生，增加肺部感染的概率。

1.3 評價指標 ①觀察患者3 d內的飲食情況，密切觀察生命體征及患者在進餐中是否出現窒息、發紺等不良反應，出現一次異常癥狀即可判斷為發生誤吸。②比較兩組住院后3周的吞咽障礙分級，用洼田飲水試驗評定患者的吞咽功能。患者5 s內能不停頓地一次將水咽下，不噎嗆，說話清晰為優(1級)；患者在5 s內不停頓地分2口以上咽下，不噎嗆并且說話清楚為良(2級)；患者在5 s內可以1口咽下，但噎嗆，說話不清楚為中(3級)；患者在5～10 s內多于2次咽下，還有噎嗆，說話不清楚，有濕啰音為可(4級)；患者頻繁噎嗆，不能完全吞咽，聽診有明顯的濕啰音為差(5級)。評估吞咽功能障礙改善情況及用飲水試驗篩查評估患者吞咽功能的標準：明顯好轉為飲水試驗評估提高2級或吞咽障礙明顯改善，好轉為洼田飲水試驗評估提高1級或吞咽障礙改善，無效為治療前后沒有變化。有效率(%)=(好轉例數+明顯好轉例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組誤吸發生情況比較 見表1。

表1 兩組誤吸發生情況比較(例)

2.2 兩組吞咽功能恢復情況比較 見表2。

表2 兩組吞咽功能恢復情況比較

3 討論

腦卒中是發病急驟的一種腦血管疾病，指由于腦組織內的血管突然破裂出血或因為各種原因引起的腦內血管堵塞所導致的血液不能流入大腦而使局部腦組織發生缺血、缺氧而引起的功能障礙。在我國，腦卒中呈井噴狀態，不僅在發病率上逐年上升，發病年齡也趨于年輕化。盡管醫療水平不斷提升，但腦卒中所帶來的高病死率和高致殘率一直困擾著醫務人員。腦卒中后由于神經傳導異常使神經肌肉的協調能力下降所導致的吞咽功能障礙也日益引起關注。

吞咽功能障礙是由于軟腭、舌等處的肌肉功能受損或支配吞咽活動的相關神經出現損傷。讓患者無法使食物和水從口腔運送到胃內，身體無法取得所必須的水和營養物質[9]。腦卒中后吞咽障礙的發生和程度加重會引起更多的并發癥。輕者影響營養的攝入，使人消瘦、乏力等，降低生活質量，重者會導致嚴重的營養不良、水電解質紊亂、吸入性肺炎、窒息，甚至危及患者生命[10]。吞咽障礙還會引起患者對進食噎嗆而產生進食恐懼感，并加重患者腦卒中后的無用感、自卑感，誘發或加重焦慮、抑郁等不良情緒，產生對進食的抵觸心理，使進食成為患者和家屬的一項耗費心力、體力的艱難任務，延長患者的康復進程與住院時間，嚴重影響生命安全和生活質量，給患者和家庭帶來很大的精神壓力和經濟壓力。本研究結果顯示，實驗組咳嗽、發紺、發音異常等誤吸發生率低于對照組(P<0.05)，證明個體化定量食物稠度飲食干預能有效降低腦卒中后吞咽障礙患者誤吸的發生率。住院后3周，實驗組吞咽障礙恢復有效率高于對照組(P<0.05)，提示本研究可以有效鍛煉患者的吞咽功能，加速患者的吞咽康復進程。分析原因為吞咽的動作與口咽部的神經、肌肉的支配活動有關，也與食物的黏稠度有關。腦卒中后伴吞咽障礙的患者在進餐稀薄的流質食物時發生誤吸的可能性高達93%[11]，食用稀薄的流質食物比固體食物更加艱難，食用稀薄的流質食物時，流質從口腔進入咽喉部的速度快，而吞咽功能障礙的患者神經與肌肉的協調能力都會有所下降，會厭軟骨關閉氣管的能力也會減弱，容易使食物直接進入氣管而引起誤吸。吞咽障礙的患者應該給予容易吞咽、質地均勻細膩、有黏度且不容易松散的食物，在經過口咽部和食管時不會在黏膜上有食物殘渣。本研究在經洼田飲水試驗篩查后再進行吞糊試驗，能更準確地了解到每例患者的吞咽障礙級別及適合的食物性狀，再給予患者以個體化食物稠度飲食，能有效防止因食物過稀而引起的誤吸，減少吸入性肺炎的發生。向患者進行個性化、有針對性的飲食指導和健康教育，能有效緩解患者的緊張、焦慮及恐懼感，增加患者的安全感，使其保持穩定的情緒。個體化食物稠度飲食干預還可以縮短患者的用餐時間，增強患者的進食欲望、進食量及康復信心，不僅滿足了患者機體所需要的營養物質和水，在進食過程中還能有效鍛煉咀嚼肌和舌的運動功能，避免因飲食嗆咳而長期留置鼻胃管造成的患者咽喉、舌肌等肌肉的萎縮及協調性降低等費用綜合征。經口進食可以刺激吞咽反射，促進吞咽功能的重建，提高與吞咽有關的肌肉協調性，加強吞咽功能的靈活性。

綜上所述，給予腦卒中后伴吞咽障礙患者個體化食物稠度飲食干預，可以使飲食指導更加精確、客觀，可以有效減少因進食過度稀薄的食物而導致的誤吸，增加患者的進食樂趣，鍛煉患者咽喉部的肌肉神經。在明顯降低患者誤吸風險的同時，增加患者的進食量，縮短患者的吞咽康復時間，對提高患者的康復進程和生活質量具有積極影響，為腦卒中后伴吞咽障礙患者提供飲食指導意見。