提升希望感的心理護理對急性腦梗死后偏癱患者的影響

王夢瑩，張俊梅，常 陸

(河南省人民醫院 鄭州大學人民醫院 河南鄭州450003)

急性腦梗死(ACI)作為臨床神經內科較為常見的一類疾病，其患病率占急性腦血管疾病的70%，具有發病急、病情復雜、并發癥多等特點[1]。有研究顯示，ACI患者因腦部血液循環障礙，導致神經功能受損，影響運動、吞咽，易發生偏癱[2]。現常規護理操作固定，易使患者陷入刻板的康復循環中，效果不佳，有研究表明，20%～50%的ACI患者伴有一定的抑郁狀態，常規護理對其心理狀態的重視度低，負性情緒無法得到合理途徑的宣泄，導致其認知損傷加重，不利于預后[3]。而隨著醫療行業的不斷發展與進步，其康復方法也逐漸增多，其中提升希望感的心理護理則是通過設置目標、培養路徑思維、增強動力等方面不斷產生正性影響，發揮內在成就感對患者動機的積極效果，可提高其治療依從性，有助于患者早日回歸社會[4]。本研究旨在探究提升希望感的心理護理對ACI后偏癱患者的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月1日～2019年6月1日收治的102例ACI后偏癱患者為研究對象。納入標準：①符合《中國急性腦梗死后出血轉化診治共識2019》[5]中有關ACI診斷標準者；②存在明顯上肢功能障礙癥狀者；③自愿簽署知情同意書者；④首次發病且發病至入院時間≤5 d者。排除標準：①合并嚴重精神類疾病無法溝通者；②意識不清醒或生命體征不穩定者；③無法獨立完成量表、問卷等填寫者；④伴有癲癇或病情不穩定的心腦血管疾病者。隨機將患者分為對照組和觀察組各51例。觀察組男28例(54.90%)、女23例(45.10%)，年齡(58.51±3.13)歲；Brunnstrom分期：Ⅲ級22例(43.14%)，Ⅳ級25例(49.02%)，Ⅴ級4例(7.84%)；偏癱位置：左側27例(52.94%)，右側24例(47.06%)。對照組男26例(50.98%)、女25例(49.02%)，年齡(59.84±4.75)歲；Brunnstrom分期：Ⅲ級20例(39.22%)，Ⅳ級24例(47.06%)，Ⅴ級7例(13.73%)；偏癱位置：左側26例(50.98%)，右側25例(49.02%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均給予基礎治療，包括常規抗血小板聚集藥、調脂藥、降糖藥等。對照組給予常規護理，待生命體征穩定48 h后給予循序漸進的康復訓練，包括評估日常生活能力，并協助其進行被動運動，2次/d，每組5次，再給予坐立、翻身等動作指導，2次/d，每次20 min，之后進行平衡、關節訓練，逐漸過渡至日常活動的訓練，出院后每個月定期電話隨訪1次，預約復診并核實訓練情況。觀察組給予提升希望感的心理護理，具體措施如下。①建立康復小組：護理團隊包括管理經驗豐富的護士長2名，具有良好溝通能力、臨床豐富經驗的老年醫學科責任護士5名，并安排持有心理咨詢證書的護理人員1名，康復訓練治療師1名，共同參與護理指導。科室每周定期開展希望理論專業培訓1次，使用北美著名心理學家和行為科學家維克托·弗魯姆出版的《工作與激勵》教材作為輔助，培訓內容包括希望理論的概念、臨床意義、展開方法等，并采用自擬問卷的形式進行現場考核。順利通過考核的護理人員無須參加第二輪培訓，而未通過考核的需再次培訓。每周安排相同的培訓內容3次，前1周主要理論，加深希望理論相關知識的掌握度，從第2周開始可實行操作培訓，利用多媒體授課，并采用一對一的臨床帶教，由具有臨床豐富經驗的護士長帶領，綜合ACI患者普遍的心理狀態、個體化病情發展、恢復情況、心理韌性等信息，使全體護理人員均能完全掌握提升希望感的心理護理實施方法。②設置目標：待患者病情穩定后，由責任護士進行健康教育，告知患者、家屬希望理論的具體實施步驟，強調治療信心在康復過程中的重要性，激發起內在動力。隨后根據患者腦梗死面積、偏癱分期、心理狀態等具體分析，小組內共同討論并制訂康復計劃、目標，大致目標可分為神經功能、運動功能、言語功能、心理狀態、認知功能等，并將護理目標細分化，重視目標的可行性，并交予患者及家屬確定，以建立正性希望狀態為原則，將護理目標設置從簡單到復雜，細分到每周，甚至每天。綜合患者個人喜好、需求設置護理目標，將最終制訂的護理計劃表制訂成冊發于患者，鼓勵患者完成每一個目標后既可勾選，并為下一個目標進行努力，針對未順利完成的目標，護理人員與家屬可共同分析原因。若因患者心理狀態調整不及時，則可給予音樂療法、深呼吸訓練、正念行為強化等方法轉移其注意力；若因并發癥影響，則應加強對患者生命體征或相關前兆反應的觀察。日常協助患者行康復訓練，由被動運動逐步過渡至主動運動，促進運動功能的恢復，待其掌握基礎的運動項目后，可訓練器日常生活能力，通過穿衣、使用餐具、如廁等途徑改善其認知功能，而語言功能的康復訓練則應早期進行，鼓勵大聲發音，從單音節到短語表達，必要時可輔助手勢或卡片等鍛煉患者言語能力。③路徑思維的訓練：護理團隊根據護理目標計劃表指導患者及家屬養成記錄的習慣，將日常飲食、作息、檢查情況等按照日記的方式記錄下來，規劃目標，并告知患者每天所做的內容與護理目標的聯系性，提高其自我管理意識。在患者養成規律的健康行為前均需每天向護理人員報告自我管理情況，由護理人員進行指導，及時糾正錯誤的行為，并通過發放健康知識教育手冊、提供微信公眾號、登錄我院官網觀看視屏等方式進行健康教育，強化自我管理行為。④動力思維的建立：針對存在明顯自我負擔感受的患者，可給予對抗思維訓練，讓患者多著眼于現階段的治療，相信醫護人員的能力，采用消除病因、糾正病理、消除病灶3個對抗性理念提高患者治療信心。鼓勵患者主動克服負性情緒，并給予相應獎勵，進而建立動力思維，激勵途徑可通過情感、需要及榜樣方面進行展開，其中情感激勵主要來于家屬、朋友的鼓勵。每月組織1次團體分享活動，將同期患者集中一起，分享自身治療經驗、體會，并邀請已康復的患者進行現身說法，提高其希望水平。⑤評價進步：對患者參與制訂的護理目標給予肯定，并幫助其了解現階段護理目標實現情況，給予評價，并共同探討后期護理目標，總結每周護理效果。

1.3 評價指標 分別于護理前、護理3個月后評估以下指標。①負性情緒：采用狀態特質焦慮量表(STAI)[6]、貝克抑郁自評量表(BDI)[7]評估，其中STAI分為狀態焦慮分量表(S-AI評分)和特質焦慮分量表(T-AI評分)兩部分，共40個條目，得分越高表明焦慮情緒越嚴重。而BDI則包括21個條目，各項評分按照0～3分標準，得分<15分即為正常，15～25分為輕度抑郁，26～35分為中度抑郁，≥36分為重度抑郁。②希望水平：采用中文版Herth希望量表(HHI)[8]評估兩組希望水平，該量表包括積極態度、積極行動、親密關系3個維度，共12個條目，按照1～4分評分，滿分12～48分，得分越高表明希望水平越高。③健康與生活程度：采用腦卒中影響量表自評表(SIS)[9]評估兩組健康與生活程度，共59個條目，按照1～5分評分，各維度評分通過公示以百分制計算，得分越高表明健康與生活程度越好。④神經運動功能康復效果：采用美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)[10]及簡化Fugl-Meyer運動功能評分法(FMA)[11]評價，NIHSS總分0～42分，根據分數的高低評估神經功能缺損嚴重性，0～1分為基本正常，2～4分為存在輕度缺損，5～15分為中度缺損，16～20分為中重度缺損，>20分為重度缺損，分數越高表明神經功能缺損越嚴重。FMA評估患者運動功能恢復情況，該量表包括上肢(總分34分)及下肢評分(總分66分)，得分越高表明上肢功能越好。

2 結果

2.1 兩組護理前后STAI、BDI評分比較 見表1。

表1 兩組護理前后STAI、BDI評分比較(分，

2.2 兩組護理前后HHI評分比較 見表2。

表2 兩組護理前后HHI評分比較(分，

2.3 兩組護理前后SIS評分比較 見表3。

表3 兩組護理前后SIS評分比較(分，

2.4 兩組護理前后NIHSS、FMA評分比較 見表4。

表4 兩組護理前后NIHSS、FMA評分比較(分，

3 討論

ACI作為臨床最為常見的腦血管系統疾病，其具有較高的發病率、致殘率，其后遺癥以偏癱為主，患者出現不同程度的運動功能障礙，影響其社會功能，降低生活質量[12]。有研究發現，存在殘疾后遺癥的ACI患者其抑郁水平更高，對其認知功能恢復不利，其出現焦慮、抑郁等負性情緒的原因可能來于多方面，包括突然患病造成家庭負擔、肢體功能喪失、自我負擔感受等因素，臨床表現為自卑、情緒低落等，應引起臨床重視[13]。

目前，ACI后偏癱患者康復訓練以中樞神經系統可塑性學說為理論基礎的訓練方法，通過早期功能訓練，提高其日常生活能力、患肢功能，主要利用重復感覺外周刺激，誘發運動應答的作用，并通過神經促通技術刺激中樞神經系統，改善其運動功能。但有研究顯示，該護理方法單獨使用效果不佳，易使患者陷入不斷的康復循環中，不利于預后。提升希望感的心理護理是在Snyder希望理論的基礎上改進的護理方案，可通過給予不斷鼓勵，調動患者康復積極性，滿足心理需要，發揮其主觀能動性，有助于預后[14]。本文采用該護理模式對ACI后偏癱患者進行護理，可有效改善患者的負性情緒，并提高其希望水平，有利于神經運動功能的恢復，證明此種方法對ACI后偏癱患者的有效性。崔瓊等[15]研究顯示，將希望理論運用于腦梗死介入治療患者的康復中，發現該護理模式確可改善患者負性情緒，與本研究結果較為一致。

“希望”屬于患者自身的主管感受，與疾病恢復情況、應對方式、思維能力等均有關，希望感的建立決定個體應對疾病的方式，對患者本身而言，希望感屬于戰勝疾病力量的主要來源，一旦具有理想的希望感受，則可通過提高其自我管理能力，進而直接性提高康復效果[16]。本研究結果顯示，觀察組STAI、BDI評分低于對照組(P<0.05)，HHI評分高于對照組(P<0.05)，提示常規護理對患者心理、情緒方面的重視度低，導致其不良情緒無法得到合理的宣泄，長期的焦慮或抑郁則加重精神壓力，不利于神經功能的恢復。而提高希望感的心理護理則充分發揮希望理論對個體的促進作用，緩解其負性情緒，提高希望指數，有利于患者早日出院。分析原因，ACI后偏癱患者由于機體各項生理機能退化，對外界刺激敏感，增加術后并發癥發生風險，易產生負性情緒，而該模式中護理人員不占主導角色，全程輔導患者進行路徑思維、動力思維的建立，并將護理目標細分化，以完成每一項護理小目標得到的成就感及喜悅心情為激勵原則，以提高患者自我管理能力，改善其預后。另外，本研究結果顯示，觀察組護理3個月后SIS評分高于對照組(P<0.05)，表明該護理模式有利于神經運動功能的恢復。這可能是因為，ACI后偏癱患者普遍對自身疾病了解度低，且入院前長期處于家屬看護的狀態，其自理能力較弱，提高希望感的心理護理通過對患者及家屬進行疾病知識宣傳教育，加深雙方對治療、護理、康復等方面的了解度，并鼓勵家屬給予患者足夠的陪伴與關懷，有利于家庭關系的和諧，且利用護理人員、醫生、家屬等不同角度的鼓勵，給予自我實現需求的滿足，樹立其戰勝疾病的信心，進而早日恢復正常生活。該方案實施較為方便，操作簡單，無須復雜的醫療設備儀器，主要通過系統化心理疏導、思維的建立激發患者潛在能力，并結合家屬的有效行為，達到最小投入得到最大產出，其基本模式為需要-動機-行為-需要滿足。提升希望感的過程即為滿足患者心理需要的過程，對患者正確的行為給予表揚和獎勵，對其不良行為給予強化轉變，通過情感、需要及榜樣的途徑實施激勵，不僅可改善患者心理狀態、康復依從性，還可減少護理人員的工作量。

綜上所述，提升希望感的心理護理干預可改善ACI后偏癱患者的負性情緒，提高其希望水平及生活質量，促進神經及運動功能的康復，有較好的臨床應用價值。