早期持續康復護理對腦卒中恢復期患者認知功能及神經功能的影響

王惠子，張 稱，宋 艷，王 冉

(徐州醫科大學附屬醫院 江蘇徐州221000)

腦卒中是器質性損傷而導致的腦血管疾病，分為缺血性與出血性腦卒中兩大類，多見于老年人[1]。該疾病具有彌散性或局限性等特征，是全世界第二大類致死性疾病的病因。由于腦血管破裂或阻塞導致腦部微循環障礙，從而導致患者神經、肌肉細胞缺氧而壞死，繼而引發認知功能障礙[2-3]。近年來，隨著康復醫學的不斷發展，腦卒中后康復治療受到臨床的廣泛關注。常規康復干預中，需在患者出院后實施訓練，且訓練焦點局限在肢體功能、基礎生存能力等方面的恢復，未重視腦卒中后認知功能障礙，導致恢復效果不佳[4]。早期持續康復護理是指在患者病情不再發展的3 d內即開始康復訓練，利用大腦神經元的可塑性接受外界刺激，提升患者認知、運動、感覺功能及日常生活能力，其中被廣泛應用在老年性癡呆、帕金森康復患者中且效果滿意[5]。2018年10月1日～2020年10月1日，我們對收治的40例腦卒中恢復期患者實施早期持續康復護理，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的80例腦卒中恢復期患者作為研究對象。納入標準：①符合美國腦卒中協會制定的診斷標準，且經CT或MRI檢查確診為出血性腦卒中或缺血性腦卒中者[6]；②年齡35～75歲者；③首次發病者；④病情穩定者；⑤合并其他嚴重并發癥者；⑥具備一定的語言表達能力者；⑦具有固定的家庭照顧者，能夠輔助患者完成康復訓練計劃；⑧患者或家屬知情同意，且獲得醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①伴有意識不清、精神疾病、失語癥者；②合并帕金森癥、中樞神經系統感染、阿爾茨海默病、顱內腫瘤、頭顱損傷等疾病者；③合并中毒代謝性疾病者；④多發性硬化疾病者；⑤經過藥物治療者；⑥合并嚴重心、肺、腎功能受損者。根據入院先后順序將患者分為對照組和觀察組各40例。對照組男19例、女21例，年齡36～75(57.69±13.98)歲；受教育年限5～14(9.69±3.21)年；病程1～3周(2.36±0.27)周；左側肢體偏癱21例，右側肢體偏癱19例；出血性腦卒中19例，缺血性腦卒中21例。觀察組男19例、女21例，年齡35～74(57.21±13.04)歲；受教育年限5～14(9.42±3.29)年；病程1～3(2.41±0.29)周；左側肢體偏癱22例，右側肢體偏癱18例；出血性腦卒中20例，缺血性腦卒中20例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理干預，包括入院健康教育，如醫院環境、責任護士、主治醫生、疾病相關知識等；心理護理，如與患者交流，了解心理狀態，并引導患者樂觀積極配合治療；飲食指導，如指導患者盡量避免進食高脂肪、高膽固醇、高糖食物，宜清淡飲食；用藥指導，如指導患者遵醫囑服藥，并向其介紹藥物名稱、用量及注意事項，囑按需服藥等，護士與患者、家屬溝通交流，每周1～2次，并解答疑問。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施早期持續康復護理，具體內容如下[7-9]。

1.2.2.1 早期良肢擺放 在患者入院后，將患側肢體或肩部加一軟枕，使肩部墊高高于肩部，協助患者上肢處于伸展位、關節屈曲外展，使其肘部、腕部及手部均處于伸展狀態；指導患者下肢處于屈曲位，膝部、髖部呈屈曲位，小腿關節為中立位，并鼓勵患者采取患側臥位，增強其患側部位刺激[10]。

1.2.2.2 早期強化認知功能訓練 在患者生命體征平穩、病情3 d內不再進展，神志清醒后可開始訓練。①記憶力訓練：采用圖形記憶訓練法對患者展開訓練，首先指導患者在1張白紙上畫出看到的幾何圖片，逐漸增加圖形數量及難度，并逐步過渡到記憶事件的發生情景，包括事件發生步驟、人物特征、路線記憶等，讓患者反復辨別物品的顏色、形狀等；鼓勵患者進行視覺失認癥訓練[11]。②邏輯思維能力訓練：每天為患者安排邏輯思維任務1～2件，并指導患者讀寫訓練，護士選擇一種食物、動物、植物等物品，讓患者指出同類物品或對所有物品進行分類，并提問分類依據。此外，為患者選擇幾個詞組，使其利用詞組造句、講故事等[12]。③計算力訓練：模擬購物情景對患者展開計算能力訓練，遵守循序漸進的訓練原則，從計算幾件明確價格物品總價格開始，再讓患者根據總價格計算各個物品的單價或訓練患者玩撲克牌及拼圖游戲等[13]。④感知訓練：護士指出身體某部位或指著圖片讓患者陳述名稱，并將物品放置在患側床旁，引起其注意力。⑤定向力訓練：提問患者今天日期、所在地點等，并讓其辨別方向。此外，讓患者閉上雙眼指出房間內物品位置或物品與患者之間的距離。

1.2.2.3 早期康復運動訓練 在患者病情穩定后展開訓練，包括被動訓練與床邊訓練[14]。①護士指導患者家屬幫助患者進行肢體按摩，同時緩慢牽拉患側肢體進行屈伸關節訓練。②協助患者在支撐物下進行站立、原地踏步、下蹲與站立等動作，在病情允許情況下，護士指導家屬陪同患者進行急性高抬腿、斜坡緩慢行走、上樓梯等訓練，在訓練前護士做好示范，對病情較輕或恢復較好者進行跑步機短距離慢跑訓練[15]。

1.3 觀察指標

1.3.1 認知功能 采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)及簡易智力狀態檢查量表(MMSE)[16]評估兩組認知功能，MoCA包括視注意力、抽象、定向力、視空間、言語、延遲記憶力、思維、命名8個維度，共30個項目，每個項目為1分，總分30分，26～30分表示認知功能正常，18～25分表示存在認知功能障礙，0～17分表示存在嚴重的認知功能障礙。MMSE包括回憶力、語言能力、數學計算能力、定向力及記憶力5項，總分30分，評分越高表示患者認知功能越好。

1.3.2 神經功能 采用神經功能缺損程度評分量表(NIHSS)與格拉斯哥-庇斯布赫昏迷分度表(G-PCS)[17]評估兩組神經功能。NIHSS總分45分，分值越低表示神經功能恢復效果越佳。G-PCS包括運動、言語及動眼3項，共7個評定因素，總分35分，分數越高表示患者功能恢復越好。

2 結果

2.1 兩組MoCA、MMSE評分比較 見表1。

表1 兩組MoCA、MMSE評分比較(分,

2.2 兩組NIHSS、G-PCS評分比較 見表2。

表2 兩組NIHSS、G-PCS評分比較(分,

3 討論

腦卒中又稱腦血管事件，由于病情發展迅速，在患病幾小時內即可引起局部病灶的神經功能減退，患者出現認知功能、肢體功能障礙等臨床癥狀，具有極高的致殘率[18]。腦卒中發病因素可能與糖尿病、高血壓等有關，若患者長期處于高血糖、高血壓狀態，易導致全身動脈粥樣硬化病變，繼而發生形成斑塊或狹窄，使神經元細胞受損繼而缺血缺氧，引起大量神經元死亡，從而造成患者神經功能損傷。經臨床研究表明，大腦細胞具有較強的自我修復和重塑能力，而早期康復能夠促進大腦神經系統的功能重組與重塑。90%的腦卒中患者一般在患病后3～6個月后神經功能恢復緩慢，1年后康復訓練患者恢復率為7.2%。因此，部分學者認為患者生命體征恢復平穩、神經癥狀不再發展3 d后，且意識清醒可展開早期康復治療。

早期持續康復訓練具有游戲性質、題材豐富，激發患者訓練興趣，同時對患者視覺、聽覺及知覺產生刺激，改善腦部微循環，增加供氧供血量，提高殘存神經元細胞的興奮性，促進患側腦部神經元的分化增殖，助于神經網絡功能的重建，從而改善認知功能與腦神經功能。本研究結果顯示，干預后，觀察組MoCA、MMSE、NIHSS、G-PCS評分均優于對照組(P<0.01)。說明在早期運動訓練中，良肢擺放利用大腦中樞神經的可塑性，通過患側肌肉及肢體被動訓練，刺激激活中樞突觸增強與重建，從而改善神經功能。

綜上所述，早期持續康復護理干預能夠提高恢復期腦卒中患者的認知功能，促進腦神經功能的恢復，對改善遠期療效具有積極意義,值得臨床借鑒與推廣。