行為分階段轉變模式在乙型肝炎肝硬化患者中的應用

1 資料與方法

1.1 臨床資料將我院肝病科同期收治的84例HBC患者作為研究對象。納入標準：①符合乙型肝炎肝硬化診斷標準[4]者；②年齡18～60歲者；③意識清，具有一定的表達和書寫能力者；④知情同意，愿意參加本次研究者。排除標準：①合并有肝硬化嚴重并發癥，如肝性腦病、消化道出血等者；②認知障礙、精神性疾病患者。肝病科分2個病區，取得統管科主任支持。本研究招募HBC患者84例，采用隨機數字表法分為干預組43例和對照組41例，兩組分病區收治。研究過程中，干預組2例因路途較遠退出，1例家庭搬遷退出；對照組1例意外突然死亡，1例不愿堅持退出。干預組男30例、女10例，年齡(49.63±5.53)歲；受教育程度：初中及以下11例，高中及大專17例，本科及以上12例；職業：自由職業5例，農民17例，工人11例，干部7例；婚姻狀況：已婚32例，其他8例；個人月收入：<3000元27例，3000～5000元8例，>5000元5例；醫療支付方式：自費4例，醫療保險29例，商業保險7例。對照組男28例、女11例，年齡(50.82±4.59)歲；受教育程度：初中及以下13例，高中及大專19例，本科及以上7例；職業：自由職業4例，農民15例，工人15例，干部5例；婚姻狀況：已婚29例，其他10例；個人月收入：<3000元24例，3000～5000元11例，>5000元4例；醫療支付方式：自費7例，醫療保險27例，商業保險5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.2 對照組實施臨床路徑護理模式，按路徑做好用藥指導、飲食指導、活動、檢查指導。

1.2.1 干預組應用SOC模式，具體措施如下。①建立干預小組，成員包括護士長擔任組長，1名省級消化專科護士擔任副組長，4名骨干護士、1名主任醫師、1名心理咨詢師、1名網絡工程師。②干預成員培訓：明確本次研究內容，在實施干預活動前通過理論授課、提問及筆試等方式對干預組成員進行統一培訓，確保各成員均知曉SOC模式理論、干預方案及具體措施；明確工作制度、職責，小組成員知曉所負責項目內容，責任到人。③建立患者健康素養檔案，包括患者個人信息匯總表、調查原始表(慢性病患者健康素養調查問卷、肝硬化患者自我管理行為量表)、干預過程記錄表(包括實施具體內容、實施時間、頻次、措施的落實情況及效果評價)等。④實施SOC行為干預模式：a.前意向階段?；颊邔ψ晕胰粘＝】敌袨檎_與否缺乏基本認知，從未考慮改變或不認為有必要去改變，同時對外界新的健康知識及行為不能認可和接受，有反感、不信任甚至抵觸對抗的心態。在這一階段我們往往需要去喚醒對方的認知。主要采取的方法有：加強溝通以增強信任度，建立微信群，鼓勵護患雙方面對面或進行信息的互動，并對活躍度高的患者給予表揚或小禮品。b.意向階段?；颊邔ψ晕胰粘＝】敌袨橛胁淮_定、不認同，也有某種程度改變不健康行為的意識，但還不夠強烈，也不明白自己應該怎么做，不應該怎么做。在這一階段主要采取的干預方法有：評估患者對健康素養、自我管理重要性的認知及患者社會支持情況，鼓勵患者表達自己在疾病管理中的感受和存在的問題，講解提高健康素養及自我管理能力的重要性。c.準備階段。患者對日常健康行為是否有利于自身健康已經有某種程度的認識，甚至已經開始建立一些基本的自我保健行為方式，但還不夠確定和堅持。在這一階段，需要干預人員的積極支持與鼓勵。主要采取的干預方法有：根據干預方案，制作相關教育資料及視頻，口頭理論教育與可視化教育結合；鼓勵患者社會支持體系督促患者維持已建立的健康行為；發放健康素養指導手冊。d.行動階段。患者對日常健康行為較為肯定，也已持續了一段時間，但還不是非常穩定，需進一步鼓勵和支持。在這一階段主要采取的干預措施有：定期組織健康教育講座及活動，微信群定期推送自制微課，促進患者了解健康素養，建立良好的健康行為及自我管理能力，并對參與度高、執行力強的患者予以肯定；對執行中出現困難的患者及時給予指導、心理支持。e.維持階段。患者已具有較為穩定的健康行為方式，在具體實施的過程中可能還會遇到一些困難，需要得到專業人士的幫助和鼓勵。在這一階段主要采取的干預方法有：鼓勵患者定期自我報告健康行為及自我管理情況；干預組持續追蹤，通過電話及視頻交流的方式對維持階段出現的問題給予指導，關注并引導家庭支持系統做好督促工作。

1.3 評價指標 ①健康素養：健康素養量表由Jordan等[5]于2010年編制，中文版由孫浩林等[6]研制，用于我國慢性病患者健康素養情況的調查。該量表共有24個條目，分4個維度，即信息獲取能力(第1、2、3、4、5、7、8、10、12條，共9個條目)、交流互動能力(第14、15、16、17、18、19、20、21、22條，共9個條目)、改善健康意愿(第24、25、26、27條，共4個條目)、經濟支持意愿(第9、11條，共2個條目)，量表的Cronbach′s α系數為0.901。采用正向計分的評分方法，每個條目均有5個等級答案，分別為“沒有困難、有少許困難、有一定困難、非常困難、完全不能”，分值依次為5、4、3、2、1分?？偡肿罡?20分，得分越高者說明健康素養整體水平越好。本研究參照Jordan教授健康素養管理量表的評分標準，設定<96分為健康素養偏低，≥96分為健康素養充足，故總分≥96分者不列入此次研究對象。②自我管理能力：肝硬化患者自我管理量表由王倩等[7]在2014年研制，用于評價我國肝硬化患者的自我管理行為，也可為針對肝硬化患者自我管理行為進行干預提供參考工具。量表共24個條目、4個維度，即日常生活管理(第11、12、13、14、16、19、20條，共7個條目)、飲食管理(第1、2、3、5、6、7、9條，共7個條目)、病情監測管理(第26、27、28、29、30條，共5個條目)、用藥管理(第8、22、23、24、25條，共5個條目)。采用Likert 4級評分方法，每個條目均有4個等級的答案，分別為“總是這樣、經常這樣、很少這樣、從不這樣”，分值依次為4分、3分、2分、1分。總分最高96分，最低24分，分值越高說明自我管理能力越強。該量表具有良好的信效度，Cronbach′s α系數為0.80，各因子的Cronbach′s α系數為0.60～0.69。

2 結果

2.1 兩組干預前后健康素養得分比較見表1。

表1 兩組干預前后健康素養得分比較(分，

2.2 兩組干預前后自我管理能力得分比較見表2。

表2 兩組干預前后自我管理能力得分比較(分，

3 討論

美國醫學會(IMO)提出健康素養是指個體獲得、處理和理解基本健康信息和服務，然后做出正確健康決策的能力[8]。健康素養被公認為是維持全民健康的最經濟有效的策略。低健康素養與高額衛生費用相關[9]。有研究證明，健康素養水平的高低與健康結局有相關關系[10]。與自我管理能力也有密切的相關性[11]。自我管理是通過患者的行為，監控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身社會功能、人際關系等的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為[12]。近年來，隨著我國經濟持續發展，生活水平得到顯著提高，但慢性病患者健康管理水平并未得到同步發展。健康素養水平低及自我管理能力的缺乏不僅給患者身體帶來極大痛苦，降低其生活質量，縮減患者生命周期，甚至危及生命，還給患者及其家庭、社會及醫療衛生工作帶來沉重的負擔。

本研究中干預組應用SOC理論模式對HBC患者的健康行為進行干預，首先對患者所處的行為階段進行準確評估，以使后續應對措施有效。我們通過團隊合作模式，根據每例患者自身行為特點，由2名護士進行分析、考量，共同確定該患者目前所處的行為階段。在干預策略方面，對前意向階段及意向階段的患者，我們側重于對患者心理狀態的調整及未來健康信心的建立；針對處于準備階段及行動階段的患者，不僅在言語溝通交流方面給予正面的鼓勵和引導，對有良好行為轉變意向和行動的患者及時予以獎勵，如贈送日常生活用品、發放微信小紅包等，起到了積極的促進作用。干預組成員除按干預計劃常規實施現場授課、面對面交流等，還充分利用微信平臺不定期推送理論知識相關視頻，延展了知識傳遞的深度及廣度，在提高干預效果的同時，對維持階段患者的健康行為鞏固情況也能夠進行實時、持續的追蹤。通過上述干預措施的落實，患者在建立更加準確的自我認知的基礎上逐步產生正確而迫切的認知需求，使患者產生從思想到行為的轉變，逐步用健康行為取代不健康行為，同時借助家庭、社會支持系統促進患者將已建立的健康行為逐步固化為自然而然的生活方式，從而有效提高患者健康素養及自我管理水平，促進其健康飲食、規范用藥、自我病情監測等健康行為的建立。本研究結果顯示，干預后，干預組健康素養及自我管理水平得分高于對照組(P<0.05，P<0.01)。

綜上所述，SOC模式可有效提高HBC患者的健康素養和自我管理能力，符合慢性病管理的要求。但本研究仍存在不少問題，首先研究區域較為局限，樣本量小，對研究結果的準確性存在一定程度的影響；再者研究中也發現部分患者建立健康行為的意識較強，但落實于行動的能力仍有待提高；另外，我們也發現干預的效果受醫護理論水平及患者受教育程度的高低、病情、病程長短、社會支持水平等多方面因素影響，需將各種影響因素加以綜合分析研究。