格林模式對(duì)維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況、透析效果及希望水平的影響

祝喜鷹，劉金鳳，牛洪艷，李 玲

(常州市第一人民醫(yī)院 江蘇常州213003)

血液透析是終末期腎臟疾病常用的治療方式[1]。隨著病程的延長(zhǎng)，患者會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，主要是心血管并發(fā)癥，這也是導(dǎo)致透析患者死亡的主要原因，而不良的生活方式則與并發(fā)癥的發(fā)生息息相關(guān)，為此需要加強(qiáng)對(duì)患者生活方式的干預(yù)[2-3]。隨著健康模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)尿毒癥患者生活方式的干預(yù)不僅限于健康教育，還應(yīng)該結(jié)合患者的心理和家庭狀況，格林模式是一種新型的護(hù)理模式，它采用生物-心理-社會(huì)模式，被廣泛應(yīng)用于健康干預(yù)的多個(gè)領(lǐng)域[4]。本研究旨在探討格林模式對(duì)維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況、透析效果及希望水平的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月1日～2020年8月1日我院收治的需要行維持性血液透析的患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均規(guī)律在我院行維持性血液透析3個(gè)月以上；②患者目前神志清楚，可配合護(hù)理人員；③患者具有一定的生活自理能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除精神異常、中途退出研究的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組男18例、女12例，年齡31～67 (54.63±11.59)歲；觀察組男16例、女14例，年齡27～65 (47.77±11.91)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)的健康教育模式，對(duì)患者進(jìn)行生活、飲食、運(yùn)動(dòng)方面的介紹和指導(dǎo)。觀察組采用格林模式進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理人員進(jìn)行一對(duì)一的健康教育，從環(huán)境教育、社會(huì)、流行病學(xué)等多方面進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行干預(yù)，明確多種因素與透析患者并發(fā)癥之間的關(guān)系，同時(shí)患者在透析期間體重增長(zhǎng)過(guò)多，表明機(jī)體水鈉攝入過(guò)多，易引發(fā)心血管并發(fā)癥，針對(duì)上述原因進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理干預(yù)，具體如下。①對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使其知曉不良的生活習(xí)慣與疾病之間的關(guān)系，使患者改變不良的生活習(xí)慣，增強(qiáng)其健康行為。②分析患者的生活飲食方式，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)。如果是水鈉控制不佳的患者，則要分析患者為何大量飲水并制訂相應(yīng)的措施，包括囑患者記錄飲水量，避免經(jīng)常飲用飲料等；對(duì)高鉀血癥的患者則要了解其飲食習(xí)慣，囑患者避免食用含鉀高的食物，包括橘子、香蕉等；對(duì)高磷血癥的患者，則囑患者盡量避免食用含磷高的食物，包括動(dòng)物內(nèi)臟等。③強(qiáng)化健康教育的效果，將患者組織起來(lái)進(jìn)行集中教育，為患者講解案例，使其強(qiáng)化自身的健康行為，并通過(guò)小組互相討論、視頻教育、PPT、圖文等進(jìn)一步強(qiáng)化健康教育，促使患者改變自身行為，從而有效改正不良的生活習(xí)慣。④加強(qiáng)心理護(hù)理，由于血液透析需要每周定期進(jìn)行，同時(shí)加上腎衰竭的影響，因而患者的心理負(fù)擔(dān)較重，護(hù)理時(shí)需要根據(jù)患者的具體情況對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理，給予患者關(guān)心和愛(ài)護(hù)，多與患者交談，尤其是剛進(jìn)行血液透析后的患者，護(hù)理人員要通過(guò)語(yǔ)言交流或非語(yǔ)言交流方式對(duì)患者進(jìn)行安慰，增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)理人員的信任感，鼓勵(lì)護(hù)理患者家屬要參與血液透析的治療和護(hù)理過(guò)程，提高患者對(duì)血液透析的治療依從性。⑤加強(qiáng)對(duì)患者的隨訪工作，住院期間每天對(duì)患者進(jìn)行查房，了解患者恢復(fù)的具體情況，患者出院后則要加強(qiáng)隨訪工作，通過(guò)電話隨訪的方式了解患者居家時(shí)的疾病狀況，對(duì)患者加強(qiáng)心理疏導(dǎo)并隨時(shí)回答患者的疑問(wèn)，同時(shí)也可以添加患者的微信，能方便患者隨時(shí)可以聯(lián)系到醫(yī)護(hù)人員，并在微信上進(jìn)行指導(dǎo)，也可以邀請(qǐng)一些透析效果好的患者定期組織病友交談會(huì)，交流各自居家時(shí)的護(hù)理心得，另外也要注重對(duì)家屬的護(hù)理干預(yù)，促使家屬督促患者養(yǎng)成良好的健康行為。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①營(yíng)養(yǎng)狀況：采用主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(SGA)[5]進(jìn)行評(píng)估，該量表共包含6項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)總分的不同可分為營(yíng)養(yǎng)正常、輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良和重度營(yíng)養(yǎng)不良。②希望水平：采用希望指數(shù)中文版本[6]進(jìn)行評(píng)估，量表共12個(gè)條目，采用4 級(jí)評(píng)分法，總分12～48分，12～23分為希望水平低、24～35分為希望水平中等、36～48分為希望水平高，統(tǒng)計(jì)不同希望水平的人數(shù)。③生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量核心問(wèn)卷[7]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要依據(jù)軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目總分100，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好，透析效果越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較(例)

2.2 兩組希望水平比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組希望水平比較(例)

2.3 兩組生活質(zhì)量比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

尿毒癥是慢性腎臟病終末期患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)[8]，主要是由于腎臟濾過(guò)障礙，使體內(nèi)毒素?zé)o法通過(guò)腎臟過(guò)濾而使全身器官受損。血液透析是最重要的治療方法之一，這種方法是用濾膜將血液送入系統(tǒng)，通過(guò)透析原理分離出血液中的有毒物質(zhì)，然后將分離出來(lái)的血液送回患者體內(nèi)，血液透析可以延長(zhǎng)尿毒癥患者的生存期[9]。但血液透析需要終身治療，治療過(guò)程中易發(fā)生各種并發(fā)癥，降低患者的自我管理能力，患者的精神壓力較大，甚至絕望[10]。希望是一種積極的內(nèi)在力量，也是患者對(duì)未來(lái)美好生活的期待。有研究表明，希望水平與血液透析患者的心理發(fā)展和健康狀況有關(guān)[11]。本研究結(jié)果表明，觀察組希望水平高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，說(shuō)明格林模式的干預(yù)提高了尿毒癥血液透析患者的希望水平，改善了患者的精神疲勞。分析原因：格林模式干預(yù)激發(fā)患者的內(nèi)在動(dòng)機(jī)和行為改變，有研究發(fā)現(xiàn)，情緒狀態(tài)、處理方式和社會(huì)支持對(duì)患者的希望水平有影響；還有一些研究指出，血液透析患者的希望程度處于中等水平，家庭凝聚力和自我控制能力可以提高希望水平，由于長(zhǎng)期受疾病的困擾，患者很容易產(chǎn)生焦慮、易怒等不良情緒，嚴(yán)重情況下會(huì)產(chǎn)成自殺的想法。本研究通過(guò)為患者建立切實(shí)可行的目標(biāo)，加強(qiáng)與患者的溝通，為其提供心理輔導(dǎo)，改善患者的處理方式，幫助其改善情緒體驗(yàn)，使患者能更好地適應(yīng)疾病后角色的變化，以便提高患者的心理狀態(tài)；同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與治療過(guò)程，建立患者的社會(huì)支持體系，有效緩解患者的消極心理，提高其社會(huì)適應(yīng)能力和希望水平。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，健康有了一個(gè)全新而全面的內(nèi)涵，健康不僅是沒(méi)有疾病或虛弱，還是身心處于完美狀態(tài)，也是目前對(duì)健康的新的定義[12]。格林的健康教育模式是由美國(guó)著名流行病學(xué)和健康教育專(zhuān)家格林等人提出的，與以往的舊醫(yī)學(xué)模式不同，格林模式是從多維度分析影響健康的各種因素，從生物、心理和社會(huì)角度制訂綜合干預(yù)措施，以確保干預(yù)的有效性[13]。本研究考慮了影響健康的幾個(gè)因素，明確患者存在的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，包括高鉀血癥、高磷血癥等，其干預(yù)不僅注重健康教育，還根據(jù)患者個(gè)人因素，為其進(jìn)行個(gè)性化的飲食指導(dǎo)，從病因上進(jìn)行預(yù)防，從生活習(xí)慣進(jìn)行改變，結(jié)果顯示，觀察組營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

心血管并發(fā)癥是尿毒癥血液透析患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生不僅與自身的基礎(chǔ)疾病有關(guān)，還與生活方式密切相關(guān)[14]。血液透析患者的不良生活方式影響因素包括社會(huì)、家庭和心理方面[15]。常規(guī)護(hù)理模式只對(duì)患者進(jìn)行健康教育，未結(jié)合患者的心理和社會(huì)因素，因此治療效果不理想。本研究根據(jù)每例患者的具體情況，采用格林模式找出可控因素，并通過(guò)詳細(xì)分析每例患者的不同情況，為其制訂個(gè)人指導(dǎo)和干預(yù)措施，通過(guò)隨訪了解對(duì)患者的干預(yù)效果。此外，分析格林模式能提高干預(yù)效果的原因：格林模式與一般護(hù)理模式的區(qū)別在于，一般護(hù)理模式只注重健康知識(shí)的教育，而對(duì)信念轉(zhuǎn)變和行為監(jiān)控不夠重視，格林模式強(qiáng)調(diào)對(duì)信仰和行為的干預(yù)，使干預(yù)更加有效，促進(jìn)健康教育的效果[16]。倡導(dǎo)個(gè)體化模式，即在實(shí)施干預(yù)措施之前系統(tǒng)地考慮到患者的特點(diǎn)和需求，促進(jìn)患者積極參與，使其積極參與自身的健康問(wèn)題，找出并制訂自己的健康目標(biāo)，從而促進(jìn)透析效果的提升。